跨越九年丨憨叔靶向轮换传承和发扬
作者：碟子
筷子发现肺癌已经11年了，开始治疗第九年，一步步从1期走到4期（详见论坛文章《筷子治疗记录》，可点击文末“阅读原文”查看）。在复发后进入论坛那一天就是憨叔靶向轮换治疗吸引我们，继而不断学习轮换治疗知识，在论坛看典型案例。例如自强不息、鹰版、金姐等无数轮换群友，还有知识星球群友们轮换经验教训的治疗史使我们反复思考：后期的我们路该怎么走？
筷子复发后吃上特罗凯达到CR时，美梦在我们心里缭绕，看别人3年、5年，想想自家治疗效果那么好，几年应该没问题吧。然而严峻的现实很快到来，特罗凯仅14个月开始逐步耐药，怎么办，路该如何走？
对憨叔靶向轮换治疗的学习已经深刻印在脑海，故在特罗凯缓慢耐药时就开始布局轮换治疗，具体实施时间是三代奥希替尼开始治疗时。从靶向轮换治疗开始，论坛上筷子治疗帖子发布后，很多人跟帖问我们“我家轮换可以吗”“请问我们可以穿插化疗轮换吗”还有质疑“为什么楼主用药这么乱”等，也有人阅读帖子自行尝试轮换后把好消息反馈给我们的。
现在回顾总结一下筷子靶向轮换治疗的前提条件，供大家参考。
先要吃透憨叔轮换原理。要从根本上理解，而不是一味照搬。
心理上要能承受轮换失败的结果。轮换无时无刻都会比指南上一通到底的治疗带来较高风险，没有这思想准备，请不要轮换。
病人自我要有强大生存动力，这样才能不断进取，努力争取多活、活好、此生无遗憾。
需要监测敏感肿瘤指标和掌握体感变化。以保证严密谨慎对待轮换过程。家属的远程随访是不可行的。和一直吃到底的靶向治疗不同的是，每次轮换就当新靶向开始试吃，要高度警惕无效可能性和可能的副作用。
要通透认识所轮换靶向药的靶点，并与患者自身基因突变靶点对应，学会提前布局。要能够学会辨别靶向药的副作用和肿瘤进展的区别。
要把最新研究结果，参与到轮换之中。毕竟当初憨叔所处的时代，药源与目前大不相同，不能机械照搬，并且需要发扬光大。
不断更新知识。搜索肺癌治疗公众号相关研究文章，掌握最新研究成果。依据临床研究结果和草根成熟经验相结合探索，而不是自行盲目轮换。
详细解释如下：
1 憨叔轮换原理
首先我们认为憨叔是肺癌领域伟大先驱者。至今还有无数轮换受益者存活。
许长老更是系统总结了憨叔的轮换原理，详见文章《试论耐药简易对策 - 基于生物进化论的适应性用药》。
论坛的前辈老马把憨叔轮换治疗精髓和最新前沿信息相结合，把最新治疗和草根经验具体相结合，引领我们前行；论坛版主们呕心沥血引进医生大咖上课及每周对案例分析让我们受益匪浅；筷子职业生涯中各科室同仁们鼎力支持和帮助，让我们在医院检查、求医、治疗等各方面一路畅通，给我们创造最佳治疗条件，在此一并深表感谢！
当年憨叔的轮换实践为什么没得到承认呢，除客观因素外，关键是医学是循证医学，要对轮换证据，轮换时间进行循证研究才能得出结论。现在所处的年代，基因检测比当年好太多。我们在学习中发现癌度的一篇文章《捉妖记：肿瘤靶向药物耐药基因突变什么时候出现？》引起我们关注，看此文章个案动态基因图
这文章和憨叔靶向轮换时间点相吻合，也给我们决定轮换治疗时间点予启发。在没看到更大规模动态基因研究文章之前，我们只能按这基础来考虑轮换时间点。只希望在奥希替尼耐药基因产生前进行轮换，延迟耐药。
2 承受轮换失败结果
我们在奥希替尼治疗两个月后，纠结下一步如何轮换问题。肺腾助手文章《EGFR突变的治疗，个体化VS大数据，哪个才是患者关心的？》又引起我们注意，文中有莫树锦治疗决策，虽然指一线奥希替尼治疗策略，但我们觉得对二线奥希替尼也合理，加之和憨叔轮换及认知基因图相符，我们觉得有必要按此方法试试。
莫教授提出，对于EGFR突变晚期非小细胞肺癌患者，伴有脑转移或/和T790M突变，一线奥希替尼治疗8周后（约2个月）进行cfDNA EGFR突变检测，如果检出EGFR突变，则考虑奥希替尼联合化疗，如果未检出则继续奥希替尼单药治疗。为什么是治疗8周后检测cfDNA？根据莫教授的研究，血液一直检出cfDNA EGFR突变的患者在靶向治疗约3个月后就开始大量出现疾病进展。
然而这策略提到血液基因检测，我们每次都测不出来。奥希替尼联化疗，身体不耐受。奥希替尼后疾病稳定，我们就决定尝试单药吉西他滨+贝伐化疗，但这样做对错未知，也有可能回头吃奥希替尼都无效，风险不可测。考虑许久，最终我们统一想法，即使走错这一步，生存期缩短我们也不后悔，坚定、勇敢地探索。直至今日每走一步，我们随时面临轮换失败的可能，但为生命探索，值！
3 自我强大生存动力
我们始终有强大生存动力，具体表现：
1. 到奥希替尼二线这阶段，研究结果是平均11个月无进展生存期，而且是目前已上市的最后一代靶向药，一旦耐药之后路甚是艰难。眼见一个个病友倒下去，我们不甘心此结果，虽然轮换或许会失败，提前结束生命，但生存动力逼我们探索。
2. 生存动力逼迫我们不断学习群友的失败教训，不断阅读最新研究文章。
3. 为生存学习有关恶液质文章，改良饮食结构，为治疗打基础。
4. 因生命短暂而存有忧患意识，趁身体状况还可以，不断适时做自己想做的事、该做的事，像旅游、美食等、充分认识到时间的宝贵性。
4 严密谨慎轮换随访
轮换治疗的随访比稳定吃药来的复杂，因为你不知道每次轮换吃回的靶向药是否有效。所以一般情况下，我们都先按照当月体感、肿瘤指标、体重、体能等各项指标评估，综合评估结果都好的前提下，肺部、脑部检查可以延迟下个月做，不超过两个月复查病灶。如果肿瘤指标持续上升，就缩短观察期，做好进展治疗准备。如果特殊突发头疼，在排除感冒等其它因素外，会马上提前做脑部增强核磁。有搞不清楚的情况就一定刨根问底，查个水落石出，并依据情况调整方案。
举例说明：
论坛《筷子治疗记录》2021年4月治疗贴写到：4月5号，4月14日，吉西他滨250/m²+贝伐3mg/kg节拍化疗。
4月23日开始腹泻、咳嗽、低热、乏力、隐约头痛，血常规显示有感染。4月29号感染略好转，化疗所需的血象指标正常。
4月29日进行第三次吉西他滨化疗。化后乏力严重，隐约头痛、纳差。我们对此最关心的是头痛的原因，以便确定化疗是否继续，提前进行了脑部增强核磁和肺部CT的检查。检查结果显示，脑部有新增3mm小结节影，未定性，建议短期内复查。肺部CT纵隔稳定。鉴于脑部这种状况，5月7日我们吉西他滨化疗终止，立刻吃上奥希替尼80毫克/qd。
5月10日PET-MR结果如下：
1. 排除了脑部转移瘤，为缺血灶。
2. C7椎体的骨转移灶SUV 10.8，纵隔转移SUV 15.6，活性高起，属于进展期。
追根究底的目的是要在最短时间内摸清癌进攻情况，做到不盲目用药，依据病情起伏适时调整药物，最快速度遏制疾病进展。
此外，我们除肺脑等各部位检查结果医院出具报告单后，会再度挂影像科专家看片，双重确认才放心。
筷子三代奥希替尼已经轮换治疗28个月，靶向轮换在继续，经验也在摸索和积累，所以有关轮换、有关治疗方面如何具体应用（5-7条）待明年有更多经验教训后再行予以总结。
感谢大家一直以来的关注和关心，希望一起携手与癌共舞。虽如履薄冰，仍将百倍努力砥砺前行，等待新希望到来！
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真想尽快学习相关知识，目前很多你们的术语我现在属于睁眼瞎
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