一做检查就问辐射，你的关注点可能跑偏了
作者：三叉戟烤熊
在病友交流群里，大家都或多或少问过或看别人问过：
医生让我复查，做PET-CT辐射是不是太高了？我一个肺结节一年复查了三次，是不是辐射也致癌？
做完骨扫描有辐射，是不是不能接触家人？脑增强核磁有辐射吗？
听说增强CT辐射挺高，做完会“传染”给别人吗？
关于电离辐射的恐惧，大家可能有不同的根源，有经历过切尔诺贝利年代的人，也有听着福岛相关新闻长大的人，还有常看网上各种各样的靠谱与不靠谱的科普和广告，甚至还有被电磁辐射危害误导而分不清什么是电离辐射、电磁辐射的人，今天我们只聚焦关于肺癌的影像和功能影像检查与电离辐射的信息，如果没有涉及屏幕前（这个没有电离辐射）你的问题，欢迎留言交流。
先上干货，都哪些影像和功能影像检查有电离辐射呢？
[*]胸部X光片，辐射剂量1mSv左右；
[*]胸部CT平扫，辐射剂量6-8mSv，腹部CT平扫略高一点，增强则是平扫的2-3倍；
[*]全身PET/CT，辐射剂量一般不超过32mSv；
[*]骨扫描注射的示踪剂的辐射总剂量平均为4.2mSv，即使体重较高而提升剂量也不超过7mSv；
[*]核磁——无论是否增强、B超——不论看哪个位置，都没有电离辐射。
成年人日常生活（除了整天飞来飞去的）接触的电离辐射剂量每年一般不超过3mSv，以上各项数据由于来源不同而略有出入，但总体偏差不大，一个确切的公认结论是人体在年辐射剂量达到100mSv才会提升因电离辐射而增加患癌风险，注意这是增加风险而非绝对患癌，生活中需要注意规避的同等级别致癌风险还有很多很多，多到恢复到原始人的生活都无法完全回避。
在被问到做复查相关辐射剂量的时候，如果时间充裕，我的回答中偶尔会说一个笑话：
我吃泡面的时候，室友提醒我吃泡面不健康，我白了室友一眼，我都穷到吃泡面了，还在乎健康不健康？（其实比泡面对身体负面影响更大的食品很多，例如辣条和非传统奶茶。）
这个笑话其实特别适合需要定期复查的局部晚期和晚期肺癌的朋友对电离辐射的担心，填饱肚子是刚需，肿瘤的存在导致对疗效的评估也是刚需，当然并不是说肿瘤患者就可以“破罐子破摔”了，而是要满足刚需的前提之下我们再讨论怎么才能更合理、更健康。因此，相比于辐射剂量，局部晚期和晚期肺癌的朋友更应该关注怎么安排影像复查更为合理。根治性术后复查和肺结节定期复查的朋友则需要同时兼顾辐射剂量和合理复查节奏两件事，当然这种情况下的复查也远没有治疗中的朋友那么复杂。
局部晚期和晚期肺癌的影像复查
这部分患者朋友其实有一个很容易直接获取的复查原则，每次就诊时问医生下次什么时间复查、都查什么，这里我多说几句，但是因为个人的实际情况千差万别，如果与医生安排的不同，还是要以医嘱为准。
原发灶或肺部复发的作为主病灶，一般情况下，2个化疗周期、2个月的靶向治疗、2-3次免疫治疗一次CT复查，但是靶向治疗用药后的第1个月、小细胞肺癌化疗1周期后（第二周期前）最好也查一下主病灶，确认有效之后再每2个月/2周期一次复查。关于拉长复查间隔的问题涉及到个体状况就更复杂了，但无论如何也不会建议“根据体感等到不舒服再查”。
关于平扫和增强：只看肺部孤立或散在病灶的情况下，平扫就可以；病灶与纵膈、大血管分解不清或肿瘤所致的阻塞性肺炎长期存在的情况下，增强更好；要评估纵膈、肺门的转移淋巴结，增强更好。颈部、锁骨上淋巴结的转移灶评估和筛查，B超作为最常规也比较高效的选择。相比于CT，B超反映出的长短径尺寸和比例更为精准、能够看到皮髓分界和血流信息这两个判断淋巴结转移的功能性信息。转移灶的疗效评估上，一般和CT同步，必要时也可以每周期看。腹部病灶的筛查和评估，根据医生的习惯，定期做CT或B超均可，如果超过半年没有例行筛查，适当提醒一下医生。
脑转移灶的评估和筛查则优先考虑头部增强核磁，因肾功能或过敏问题无法承受造影剂只能选择核磁平扫，不能进行核磁检查则考虑头部增强CT。检查的间隔上，已有脑转移灶，一般最初间隔1.5-2个月复查，后续可根据治疗好转情况酌情考虑是否拉长间隔，而没有脑转移灶的情况下，晚期和局部晚期肺癌，最长间隔半年最好也要例行筛查脑增强核磁。
关于是否做增强核磁，介于核磁的特殊性，根据经验有一条建议：已经查到典型病灶并且医生在平扫能看清的情况下，可以不做增强来复查，降低对肾功能的影响；作为筛查，尽可能直接做增强核磁，毕竟如果出现脑转移，我们做的筛查是希望尽可能早发现早治疗，而增强核磁在脑转移灶的诊断准确度上（报告说不清楚不要紧，找神经外科看）明显优于平扫。
骨转移灶的相关信息之前专文介绍过。(详细内容可点击阅读《点开收藏！肺癌骨转移治疗要点一文详解》)
PET-CT需要单独说一下，在群里问我“是否有必要做一下PET”的朋友往往收到我的反问：你（的主管医生）想用PET-CT解决什么问题？当前国内还没做到PET-CT的广泛报销，不可能像欧美那样用于定期（2-4个月）评估疗效，因此，除了进行以手术为目的局部晚期新辅助治疗或少数可手术寡转移有可能出现确诊时做了PET-CT、用药2-4个月之后又做PET-CT（CT可能还要再加增强）的情况，PET-CT在绝大多数非手术治疗的局部晚期、晚期肺癌患者中，是经过较长时间治疗到了关键节点——例如考虑减药或停药、筛查新增转移灶等等——更多体现PET的功能性示踪/病灶活性价值的时候才会考虑这个高价钱检查项目。
早期肺癌术后和肺小结节复查
术后的定期复查往往是“前紧后松”，源于肿瘤复发、转移规律的说法其实并不合理，因为作为个体，自己的复发、转移规律虽然符合整体，但对个人来说，每个时间点都只是有或无的差别，因此，在复查的时间“松”到一定程度的时候就不要再“放”了，总不能比每年一次的体检还放松。另外，从外科的角度上，术后时间越久，肺感染、肺栓塞等高危并发症的发生率越低，肺部膨胀取代手术切除部分的恢复的过程也转入平缓，这个作为降低胸部CT复查的频率的理由更为合适。
除了胸部CT，在转入半年左右一次复查的阶段的时候，颈部B超和腹部CT或B超最好也同步检查，有EGFR突变的朋友切记最好术后半年一次例行的头部增强核磁筛查。除非主管医生要求或者有症状的临时检查，骨扫描不作为根治性术后的例行项目。肺结节的复查则是一个更加个体化的技术工作，请严格遵守胸外科医生的医嘱。不要自学结节的风险判断依据和复查间隔，即使很紧张也不要频繁超过医嘱要求去自行拍CT，记住电离辐射超标是会增加患癌风险的；当然也不要反复追问医生结节的性质，在拿到病理之前不会有人知道，如果医生让你按时复查也不要去找什么“消结节的神药”，除非你能把三个长得一样的结节挪到一排（别听我一本正经地胡说，查到肺小结节只有手术、抗炎、观察三种选择，某些极端状况下才有可能穿刺活检）。
对于CT增强与否，还是要结合观察内容。术后复查中，如果医生要看纵膈淋巴结或者平扫中提示纵膈淋巴结的问题，那么要做增强。术后或者体检发现小结节，增强CT并不比平扫看得清楚，增强CT只是增加了血管和其他组织的对比度，之后极少数情况下能看到血管穿结节的特殊情况，但对于定性和动态观察结节的增大或缩小没有什么意义，看密度分布方面增强和平扫是一致的，有提升的效果的是增加CT的排数（排数越高，层距越小，可以理解为同样的吐司面包切多少片就是排数）和清晰度。
又要单说PET-CT了，术后或者体检发现小结节，不要想着用PET-CT来定性。PET-CT可以用于较大病灶良恶性的病理前判断、用于病灶活性（恶性度）的预判、术前是否有转移灶的判断，但是对于较小的结节，这本来就不是PET-CT的长处，不要想着多花钱没办正事还让PET-CT背锅。
关于电离辐射的其他小问题
PET-CT和骨扫描两个功能性影像检查是把放射性示踪剂打入人体内，因此在做完检查离开之后还有对外的辐射，而不论平扫还是增强CT，辐射都来自机器对被检查者的照射，同理，内放疗和外放疗也是如此，外放疗不会带着对外的辐射性离开放疗仪器。PET-CT、骨扫描、内放疗对周围人的影响，我们要注意看数据了。
骨扫描的试剂半衰期大约6小时，此前曾有试验证实，注射试剂5小时之后，距离30-50cm，停留10分钟的辐射剂量仅为不到2μSv（1mSv=1000μSv），要知道，做一次飞机的辐射量平均就能达到200μSv，所以，除了孕妇和婴幼儿，不要拒检查后的患者于千里之外。PET-CT的试剂半衰期就更短了，只有110分钟，基本上做完检查自己到人少的公园溜达溜达再回家就没什么影响了。
什么是内放疗呢？目前国内少数情况下会用于肺癌治疗的有碘125粒子植入（简称粒子植入，网上也有叫“种”粒子的），还有锶89（Sr89）用于骨转移治疗，都属于内放疗，是把放射性物质植入病灶内或注射之后让其根据亲和力自主分布于目标病灶位置。关于放射性，不需要担心的是，碘125粒子释放辐射直径只有1.7cm的伽马射线（γ射线），而锶89释放的贝塔射线（β射线）距离不超过1cm，都是被控在体内了，正常的社交距离不会受到辐射影响。
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哈哈，很多年前，我也提过一样的问题
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