肺腺鳞癌，20(T790m原发)和21双突变，一线9291已50个月，目前已部分耐药
本帖最后由 芸香草 于 2019-8-30 16:15 编辑4月底先生确诊肺癌后，我就一直在与癌共舞网上学习相关知识和病友们的治疗经验，现在我把先生的治疗记录如下，也希望病友们能给先生的后续治疗提出好的建议。
先生51岁，2015年4月底体检发现左上肺叶肿瘤(无任何症状)，纤支镜检出癌细胞，符合非小细胞癌，随即脑一增强核磁、全身骨扫描及腹部B超等检查，未发现有远处转移，医生建议手术切除。5月5日在上海中山医院行胸腔镜左上肺叶切除术，5天后出院，恢复良好。
术后分期llla ，第4、5组淋巴各一枚癌转移，病理为腺鳞癌，鳞占60％，为角化型，腺占40％，II级腺泡型为主。基因检测，20外显子(T790m)、21外显子(L858R)同时突变，ALK阴性。免疫组化：ALK（-）,CD56(少量弱+)，CHG（-）,CK(+)，EGFR-E746（-），EGFR-L858（+），HCK（++），Ki-67（密集区30%阳性），NapsinA(部分+)，P40（少量+），P63（部分弱+），）SPA(-),Syn(-)，TTF-1(部分+)。
5月16日右手无名指及小指开始有麻木感，手腕渐感无力，于5月25日去中山医院问症，考虑为手术后遗症，让继续观察，如两个月后加重再来重新检查。
6月9日在上海肺科医院化疗，GP方案（健择＋顺铂)，有轻微打隔无其他不良反应。
6月20日整个右上肢肌力几乎完全丧失，同时右下肢走路有轻微跑偏，此时开始怀疑是否脑、颈稚转移？21日脑、颈锥增强核磁，发现左侧额顶叶有一转移灶伴灶周水肿，颈锥正常。病刚确诊时脑增强核磁有发现一很微小病灶，但医生排除了转移，结论为轻微脑梗（其实有可能就是转移灶），后来手术可能打破体内平衡，刺激脑部病灶迅速进展。
6月24日开始输入甘露醇，7月1日至3日在北京307医院对脑部单发病灶行射波刀治疗，治疗后水肿加重，最高甘露醇每天加量到四次。7月8日开始第二次GP方案化疗，化疗期间有呕吐，期间因刚做过射波刀脑水肿严重，医生建议上贝伐单抗，咨询了医科院李俊岭和307刘晓睛等专家，都建议先脱水再观察，至7月21日，症状一直在加重，病人己无法自主行走，需别人搀扶，且说话口齿不清。紧急咨询了省肿瘤医院专家，建议病人不要再化疗应该立即上靶向药9291(因为20、21同时突变)试试，又咨询了病友书香，因病情较重建议联药，于是从7月21日晚开始9291每天100mg＋隔2天一粒正版特罗凯，三天后病人情况好转，说话清晰，一个星期后走路逐惭正常，右上肢肌力也有所提高，但功能恢复不明显。
8月3日，右上臂抬起时感觉疼痛，右上肢功能恢复很慢，无法做精细动作。3日做脑增强核磁显示病灶较6月20日减小，大小约1.9cm*1.4cm，水肿面积也有减小。胸、腹增强CT显示，左肺呈术后改变，双侧胸膜稍增厚，主肺动脉窗有1个0.6cm淋巴结，双下肺见散在炎症，肝脏有2个小囊影(术前检查就有大小没变化)。
9月22日，因为联药副作用大，病人状态稳定，决定停服特罗凯改9291单药每天100mg，除右上肢仍未恢复外无其它不适。
在此期间，右上臂一直无法举高且时有酸痛感，怀疑骨转移。
10月8日，胸、腹CT显示，左肺术后改变，纵隔无肿大淋巴结，双侧胸膜稍增厚，双下肺散在炎症和纤维灶，肝脏2个小囊影与老片相比无变化，右肾小结石，胆囊小结石，扫及右肱骨有熔骨性骨破坏，考虑转移。脑增强核磁显示单发病灶显著缩小，直径约1.1cm，水肿明显减轻。骨ECT显示右关节处放射性浓聚，建议定期复查。10月10日输了唑来膦酸(江苏恒瑞艾朗)。
病人肿瘤指标一直不敏感，以下是各个时期检测数据：
4月24日(术前)CEA2.8，术后小结上没有，当时也不太懂就没有找医院要。
6月9日：第一次化疗前，指标未找医院要。
6月16日(第一次化疗后）：具体数据没记录，但记得全在正常范围内。
6月24日：(医科院肿瘤医院住院时检测)CEA1.54(＜5)Ca12525.6(0-35)SCC 0.7(<1.5)Cy21-12.69(0-3.3) NSE 8.24(0-16.3) Pro 13.65(0-50)
7月1日：(307医院)Cy21-15.4↑(0-3.3)其他指标正常
7月20日(第二次化疗后，21日开始9291每天100mg联2天一片正版特罗凯)：CEA2.2(＜5)Ca12514.64(0-35)SCC 0.25(<1.5)Cy21-14.03↑(0-3.3)
NSE10.2(0-16.3)
8月26日：CEA0.95Ca12517.06Cy21-12.22 NSE 10.35SCC 1.71↑(＜1.5)
9月22日：停特罗凯。当天测CEA1.05Cy21-13.2 Scc1.66↑(＜1.5)
10月8日：CEA0.79Ca125 9.87 Cy21-1 2.23NSE 9.91Scc 0.6 pro34.35
10月29日：10月14日重新开始9291每天100mg联2天一片正版特罗凯，15天后测CEA0.87 Ca153 5.85(0-25） Ca1998.5(0-27)Cy21-12.37 SCC 2.16↑(＜1.5)
从7月20开始，都是在省肿瘤医院检测，肿瘤指标正常值范围都是一样，所以后面省略。服靶向药同时服用GNC辅酶Q10、能气朗利加隆，没有服用中药辅助。
从指标看CEA应该是不敏感，期间只有cy21-1和Scc有超过正常值。7月21日开始靶向药，因当时症状较重所以联药，后来病情逐步稳定，而且联药副作用大就从9月22日停了特罗凯，改单药9291每天100mg。10月初去复查，怀疑右肩有骨转，担心9291单药压制不住病灶就又从10月14日开始联特，还是两天一片，一直服用15天至10月29日，检查指标发现SCC值升高超正常值，其他指标平稳，我仔细查看了前期联特时的指标，发现联了特罗凯后检测Scc就升高，两次都这样，原因是什么呢？会不会是联合用药期间，肝功能损害严重造成的，我在百度上查过SCC值升高原因，有提到肝细胞损伤会引发，也不知道是不是。
先生肿标不敏感给换药带来很大麻烦，根本不敢效防论坛上进行药物轮换，而且先生有脑转和疑似骨转，目前药物控制较好，生活质量很高，更不敢轻易换药，担心换了后，现在有效的药也换不回来了。
先生服用9291每天100mg已经快4个月，期间间断联用正特，效果很好，判断9291肯定是起主导作用，期间两次停用特罗凯病人也没有异样。现在很担心9291会耐药，目前病人状态稳定，非常想停用9291尝试单药特罗凯，先生是原发T790m和21外显子同时突变，寄希望己用快4个月的9291能把T790m扫荡的差不多，接下来用E靶点的特罗凯控制住病情，这样下面的路就好走多了，否则9291一直用到耐药，后面的方案只有化疗，或者PD-1，化疗会不会有效果，PD-1费用太昂贵而且有无效果也未知，回到其他第一、二代靶向药可能性几乎没有，耐药后的路太难走。
父亲62岁，刚刚气管镜切片确认有鳞癌细胞，病理报告还没有完全出来，不知道是否有腺癌百分比，届时需向你讨教…
你先生很年轻，一定要加油努力，这段时间肯定很辛苦，祝你先生好运！！ 我父亲也是4月底确诊的！9291目前也在服用！ 本帖最后由 芸香草 于 2015-11-16 22:28 编辑
这几天一直在想，能不能趁着现在身体状态相对稳定，将9291换成特罗凯单药呢？也咨询了阿梁和江湖，都不是太赞同，阿梁说9291己用了四个月，现在换有点晚了，怕会造成脑部病灶进展的风险。唉！真的是太难了，不换又怕9291耐药后无路可走，左右都看不到未来。我想是不是用原来手术的切片去补做VEGF、HER2免疫组化和cMet、ROS-1基因检测，看看有无表达和突变，如果有表达和突变的话，也能多备几个靶点的药轮换，这样路就又宽了些。原来只查过EGFR和Alk，原发T790m和21外显子双突变，Alk阴性，以后按照结果吃对应靶点的药应该比盲试安全，毕竟无效的话就相当于空窗，先生是有脑转，空窗还是风险太大。 先生服用9291距今正好4个月，从各方面来分析效果都比较好，目前状态如正常人，己恢复上班(先生是国企管理层，工作量较轻)。
右肩关节疑似骨转地方，据先生描述只有轻微神经痛，用手按压肌肉和骨骼都没有疼痛感，到底是不是骨转连医生都判断不了，但我们还是按一个月一次继续打唑来膦酸，防止骨骼破坏。
这两天先生反映右太阳穴位置偶尔有很轻微的胀感，我又开始担心是不是脑部病灶有进展，这个病真的太不让人省心，一有点不舒服马上就会联想到疾病进展，无奈啊！再观察几天，如果没有持续加重就先不管，加重的话再考虑联药。 最近这几天，到下午三、四点左右先生头部就有沉重感，不是很严重，过一会儿又会自动好转，身体其他地方无不适。
我很是担心脑部病灶有进展，先生脑部有个单发病灶，7月1日做过射波刀，7月21日开始吃9291每天100MG，一直控制的不错，最近的脑核磁检查是10月9日做的，显示病灶较前缩小约50%，水肿也消退的差不多了，可这才两个月不到，难道又复发了？再观察几天看看有无加重，等到月底就去做个核磁确定是否脑部有进展，如果是脑部进展，下一步要采取什么措施控制，才做的射波刀能不能上全脑放？9291看来有耐药的苗头，联用特罗凯或299804？大家能不能给个好的建议。 本帖最后由 芸香草 于 2015-12-18 22:02 编辑
12月9日去省肿瘤医院复查，11日结果出来显示9291药效果非常好，胸及全腹CT显示肺部自5月初术后一直稳定，腹部正常，脑增强核磁也显示持续好转，目前肿瘤只有7mm，比6月底射波刀术前2cm多缩小了三分之二，脑水肿也显著减少。
但是右肩关节、右肱骨上断CT仍然显示有多发溶骨性骨质破坏，己打了三次唑来膦酸，先生也说仅有很轻微的疼痛，询问医生，表示既然疼痛不明显也未加重就不需另外治疗，按月打骨转针就够了，等一旦疼痛加重再考虑放疗或联药。
这次复查增加了颈部和腋下浅表B超，显示双侧颈部和腋下均有低回声结节，标注为小淋巴结，界清、规则，皮质不厚，呈椭圆形，血流不丰富，医生说是正常的，也不知道是不是。
肿瘤指标只有SCC是1.56↑(<1.5)，超正常值0.06，其余均正常
CEA1.07(0－10)
NSE 11.13(0.05-17)
Cy21-1 2.4(0-3.3)
Ca125 10.47(0-35)
ProGRP 35.17(25-77.8)
Ca199 7.41(0-27)
Ca153 5.98(0-25)
血常规指标全部正常，生化大多正常，只有血糖7.6、甘油三酯3.84偏高(先生未生病前这两项一直偏高)，碱性磷酸酶48（45-125)，查了多次都是正常值范围内，是不是有骨转碱性磷酸酶也不一定升高呀，不过骨科医生到目前未止也沒有确认先生右肩为骨转，反倒是确认了右肩有肩周炎，关节腔内有积液，因为CT片确认骨密度有改变，就一直按骨转在治疗。
奇迹网病友书香一直建议先生病情稳定时换单药特罗凯试试，说是特是个好药不能轻易放弃，但是我总下不了决心，生怕换了9291会造成脑部进展，很是纠结。
老公自4月底体检发现此病以来，身体状态一直较好，吃喝拉撒都和正常人一样，即使化疗期间胃口也不曾下降，体重一直稳定，目前己正常工作，不过工作量较轻罢了。
和我家情况太相似了，同样的双突变，也是术后快速进展，现在9291八个月了，也是着急耐药下一步的治疗方案。 20也突变的话为何不试试2992呢 月印影儿 发表于 2015-12-21 14:50
20也突变的话为何不试试2992呢
老公有脑转，怕2992压制不住，2991入脑好像不太强。