;肝硬化腹水及诊治
本帖最后由 王颖 于 2016-12-17 11:53 编辑1 肝硬化腹水形成的原因门静脉压力增高低蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。有效循环血容量不足 1 腹水分类无并发症的腹水：腹水没有感染，不伴有肝肾综合征1级（轻度）：在超声检查下发现腹水2级（中度： 腹水引起中度腹部对称性彭隆3级（重度）：腹水引起的明显腹部隆。难治性腹水：腹水不易纠正，或者腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。尿剂耐药性腹水:对饮食限钠和强化利尿剂治疗情况下，安体舒通400mg/d,速尿160mg/d（至少一周）无效。利尿剂难治性腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。 1 利尿剂导致的并发症肝性脑病：排除其他诱发因素
肾功能损害：scr上升大于1倍，或者scr>2mg/dL低钠血症：血钠下降>10mmol/L，至<125mmol/L低钾或者高钾：血钾<3mmol/L或者6mmol/L 1 体格检查症状：突然出现或者缓慢发生，腹胀，尿量减少，双下肢水肿，甚至呼吸困难体格检查：肝硬化体征：腹部静脉显露和曲张，脾脏肿大肝掌和朱砂痣侧部或背部静脉显露 ：下腔静脉阻塞腹水阴囊水中： 肾源性或者心源性腹水脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移左锁骨上淋巴结 ：上腹部癌颈静脉充盈或怒张：心源性腹水 1 治疗原则根据病因治疗：不论何种腹水都应先确定腹水的性质，继而在积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹水才可能减少或消失。基础治疗：卧床休息，直立位会使患者对利尿剂的反应降低。中等体力劳动时这些变化更加显著。但是通常并不推荐于无并发症的腹水。限钠，如果低蛋白血症时，应该严格限制钠盐的摄入量（2g/天），其次是水的摄入量。饮食上宜高蛋白高维生素低脂饮食。原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容治疗。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常的钠盐。限水：大多数肝硬化患者不必限水，但美国指南指出钠水平<120-125mmol/L时，应当限制水分输入，并且尽可能减少输液。
利尿剂的使用：
美国和欧洲治疗指南均把螺内酯和呋塞米作为一线用药。联合用药比例螺内酯：呋塞米=100mg:40mg安体舒通最大剂量为400mg/d，呋塞米为160mg/d。欧洲指南治疗步骤：首次出现2级腹水的患者可使用螺内酯，初始计量为100mg,如果患者对此剂量反应不佳，可每隔7天增加100mg，直至增至最大剂量400mg/d，对于螺内酯无应答（每周体重下降<2kg），或者出现高钾血症患者，可以加用呋塞米，初始计量为40mg/d，每隔7天增加40mg，直至增至最大剂量160mg/d。利尿剂注意事项对于没有外周水肿的患者，利尿剂治疗期间，两指南均建议体重减低最多不超过0.5kg/g。对于有外周水肿的患者，欧洲指南建议体重减低不超过1kg/d，美国指南则认为重度水肿患者减轻体重无限制。欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标，即：使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而，一旦腹水已经明显减少，应尽快将利尿剂减量直至停用。欧洲指南指出，当血钾<3mmol/L，应当停止使用呋塞米。当血钾>6mmol/L，应当停止使用螺内酯等。两指南指出：血钠<120mmol/L，进行性肝衰竭（血肌酐>210）以及肝性脑病，应该终止利尿剂的使用。利尿治疗无反应在对无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。用药：确定没有服用高钠或者抑制水钠排泄的药物。饮食：有无严格限钠难治性腹水的治疗：排放腹水、输注白蛋白。两指南均赞同，放水超过5L，应该输入白蛋白，而非血浆增溶剂，如右旋糖酐70等。欧洲指南推荐放腹水1L，输入白蛋白8克，美国指南推荐6-8克，腹腔穿刺：彻底放腹水经颈静脉肝内门体分流（TIPS）含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。副作用：TIPS引起肝性脑病是的发生率为25%，在60岁上较多见。肝功能C级行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，有心病脏者可能诱发心衰。需要频繁放腹水者（>3次/月）以及有肝性胸水着可以考虑行TIPS.欢迎关注公众号，收集的资料也会更新在这里
我爸爸就是因为腹水引起一系列的并发症，一个月内走的。太可怕了，不敢回想。
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