肺癌多发脑转移，已做过两次伽马刀，目前92联克挫替尼耐药，求助大家帮忙分析，谢谢
目前92联克挫替尼6个月后，脑部又出现新转移灶，请大家帮忙分析一下，非常感谢。病人基本情况：
性别：女 年龄：63 身高：167 体重：60kg（近期脑转复发加胃口不好瘦了2.5kg） 抽烟史：无
确诊时间：2012.9.28 确认分期：I期，中高分化
肺部手术：切除左肺上叶
肉眼检查：切除之一侧肺叶（19.0*6.0*4.0CM），肺膜表面光滑，于一侧肺膜下见一灰白、灰褐色结节（2.5*2.5*2.0CM），质稍硬，与周围组织分界不清。
石蜡诊断：（左上叶）周围型乳头为主型肺腺癌（中-高分化）（2.5*2.5*2.0CM），肿瘤临近胸膜但未累及。支气管断端未见肿瘤，支气管周围淋巴结及另送（第5组）淋巴结各3枚、（第7、10组）淋巴结各4枚、（第8、9组）淋巴结各1枚均未见癌转移。
当时血液检测CEA大于标准值5.0，具体数据没有记录，囧。
医生分析为I期，术后未做其他治疗，吃中药调理，服用人参皂苷RH2半年。
（当时认为I期只要养好身体，复发应该是几年之后的事情，也没有多学习相关知识，真是太乐观太大意了。悔死）
转移部位：脑部
基因突变：
1. 2014.10 发现脑部转移时，对肺部病理检测了7个基因突变，结果是EGFR 19突变，其他ROS、KRAS、CMET、HER2等均无。
2. 2018.4 脑卒中，做开颅手术时顺便将之前做过伽马刀的部位切除，并做了全基因检测，检测结果：
EGFR 外显子（19|28，概率38.6）、PIK3CA 突变（外显子4|21，概率12.4）、TP53突变（概率78.7）、SMARCB1突变（概率14.6）、SMAD4突变（概率55.6）、DOT1L（概率35.2）；CMET扩增，变异倍数5倍
其他疾病：无
治疗经过：CEA不敏感，除了第一次手术时CEA是7.多，之后一直维持在1. 和2. ，所以只能以影像为准。自从2014.10之后，每2-3个月做一次头颅核磁/腹部及淋巴B超/抽血化验，每半年做一次肺部CT，这些年肺部一直很干净，但脑部事情不断。想不清楚当初那么好的分期，还是中高分化的，为什么脑部就这么顽固。
1. 治疗：2012.9.28 普通检查时发现的，行肺部左上叶切除术。
2. 2012.9-2014.10 吃中药一段时间，没有吃任何靶向药，每半年检查一次头颅核磁和肺部CT。
3. 治疗：2014.10.20发现脑部单发转移，病灶2.2cm*1.8cm，在天坛医院做伽马刀
4. 用药：2014.10.21 - 2017.8.14 易瑞沙 共2年10个月，脑部再次进展，原来做过伽马刀的地方复发，又新长一个小的
5. 治疗：2017.8.14再次在天坛医院做伽马刀
6. 用药：2017.8.16 – 2018.4.139291，没有做基因检测，盲试（经验一：应该做基因检测，来判断换92还是联合cmet靶点的药。当时是考虑外周血基因检测不一定准确，没及时做，导致一步错步步错。）
7. 治疗：2018.4.13 因肿瘤长在了脑部一个血管上，导致脑出血，做开颅手术，同时将做过两次伽马刀的地方切除，做基因检测
8. 用药：2018.5-2018.6 92联合280，之后280买不到了。 2018.7-2019.192联合克挫替尼；2019.1.29检查发现脑部再次进展，这次是多发，围绕在当初的手术区域，很多小点，因为之前做过两次伽马刀，很多医院不给做全脑放疗，风险太大，只能围绕靶向药考虑了。因为不能做伽马刀，对母亲的心理打击非常大，总觉得治不了了，前路很短了，到现在心情还没缓过来，更让我自责当初的疏忽。
9. 2019.1.30-2019.2.27克挫替尼换成了184，联合92。计划明天2.28检查头颅核磁看184是否有效。目前体感是经常恶心，但医生说不是脑部导致的，脑部还比较小不至于恶心。查了很多，不知道为什么导致的恶心。其他就是身体比原来弱很多，容易累，浑身无力等。
考虑92也需要换掉，有几个备选方案，请大家帮忙看看那个合适，非常感谢。
A. 92换成入脑更强的3759，选择这个方案的原因：去年基因检测结果，e靶点概率很高，且没有T790M突变，3759是否更合适？
B. 92换成120，因为基因检测里提到有PIK3CA突变，虽然概率不高，这个是否可以是3759耐药后的下一个换药？
C. 92换成其他抗血管生成的药？
D. 92加倍？有人说92加倍换来更快的耐药
日常辅助治疗：辅酶Q10，水飞等；
经验总结：
1. 易瑞沙耐药后，先基因检测，再决定如何换药，毕竟T790M和CMET扩增是完全不同的两个方向，这是我们最大的血的教训。
2. 之前的思路是吃一个药吃到完全耐药再换，这导致后面两次很被动的治疗。脑出血之前，2018.1月底的检查结果，出血的地方是个亮点，医生说观察，我们考虑长大后还可以继续伽马刀，没想到长在血管上导致脑出血。如果当时考虑92耐药，尽快换药，后面的路会好走很多。
3. 2018.11检查头颅核磁时，也有亮点，医生不确定是什么，也没考虑可能是耐药。
4. 在病情稳定时，也需要定期到论坛学习最新的知识，以备后用。近两年多因为有了孩子，对母亲的关注减少很多，不会经常看论坛，自我感觉是因为我的原因给母亲的治疗耽误了很多，这是永远无法弥补的。
cmet耐药后可能得机制包括激活pik3ca，kras等下游通路，120可以考虑 刘文杰 发表于 2019-2-27 15:51
cmet耐药后可能得机制包括激活pik3ca，kras等下游通路，120可以考虑
请问92需要换掉吗？打算明天去检查看看184是否有效 hbgaojx 发表于 2019-02-27 15:54
请问92需要换掉吗？打算明天去检查看看184是否有效
先确定184的效果，无效184可考虑换 刘文杰 发表于 2019-2-27 16:44
先确定184的效果，无效184可考虑换
现在是不是可以判断为92已耐药，且克挫替尼也耐药？ 这个很难判断，只有基因检测才能判断！ 脑转了，还能做伽马刀吗？ 楼主，我爸现在也是手术后肺部原发很好，现在脑转，放疗两次，在考虑怎么治 母亲 发表于 2019-2-27 21:59
脑转了，还能做伽马刀吗？
不能了，多发，很多小的，也不能做全脑放疗。 刘文杰 发表于 2019-2-27 18:40
这个很难判断，只有基因检测才能判断！
去年手术时取的组织做全基因检测，还有egfr突变，没有t790m，您觉得92换成3759是否可以？谢谢