抗癌第9年，为何重新穿刺做基因突变检测
本文作者：Keenman
2019年10月10日是我妈妈抗癌跨越八年的新生纪念日，我特别撰写了《跨越八年——抗癌胜利者的“三五七”规律》。在进入第九年的新征程中，阿法替尼（2992）联合尼达尼布（BIBF1120）方案对肺部的控制力度在逐渐减弱，第一反映在CEA从采用该方案之初8月2日的60.78，经过三个月后11月5日CEA上涨到88.32，增幅45%。
同时11月8日进行的CT影像复查也显示，右肺下叶的原发病灶变大，靠近胸膜处也变饱满变厚。经过8年多的治疗，化疗方案和靶向药方案也用了很多种，目前CT影像、CEA和临床体感都说明现在的阿法替尼（2992）联合尼达尼布（BIBF1120）方案控制力已经下降了不少，到底是什么原因引起的二代靶向药耐药呢？T790M突变，CMET扩增，表型转化为小细胞，还是其他因素？
为了能在就诊时与医生进行高效率的沟通，同时理清后续的治疗思路，我专门采用MindMaster软件把我妈妈8年多的治疗过程进行了整理，做了一个缩略版的用药使用统计。
CT影像证实奥希替尼有效果
8年中，间隔使用奥希替尼（AZD9291）的时间累计也达到12个月。2014年、2016年、2018年、2019年每年都用了三个月左右的9291，每次的CEA都是增长，但是前三年的CT影像基本保持不变或者略有缩小，只有2019年初三个月的CEA和CT是同步增长的，说明之前使用9291虽然没有那种CEA和CT同步下降、立竿见影的效果，但总体上看还是有一定的效果，我把四个阶段使用奥希替尼（AZD9291）的CEA和CT影像变化进行了统计：
表1：奥希替尼（AZD9291）使用统计表
血液ctDNA未测到T790M突变
标准的EGFR阳性突变患者治疗思路：一代药有效一直使用，耐药后有T790M突变则采用奥希替尼（AZD9291），如果没有T790M突变则进行化疗。病友以前的治疗经验也显示，EGFR阳性尤其是19突变患者，在一代药有效超过两年以上再产生耐药的话，大概率会存在T790M。为此我妈妈也曾经两次用血液进行ctDNA检测，期待能检测出T790M突变。
2016年12月用外周血进行ctDNA耐药基因突变检测，没有检测到驱动基因突变，只检测到一个目前没有临床指导意义的FGFR1点突变。
2018年10月用外周血送检，专门检测EGFR片段，依然是阴性结果：
2016年和2018年两次外周血ctDNA检测都没有测到T790M突变，同时原有的19外显子缺失突变也没有测到。那我妈妈的肿瘤病灶中到底有没有T790M突变呢？
经过与基因检测专业人员交流学习ctDNA的检测机理，我了解到血液ctDNA检测会存在一定的假阴性率。为了方便科普，我形象的比喻一下：采用血液通过NGS二代测序的ctDNA检测方法，就像捕鱼游戏。外周血液中细胞降解产生的DNA片段就像一群群游来游去的小鱼群，有基因突变的DNA片段是里边游得很快的金色小鱼，捞到分值很低的小鱼没什么意义，要想捞到里边有价值的金色小鱼难度更大，如果捞到金色小鱼了，说明肯定有金色小鱼（有突变），没有捞到金色小鱼，并不代表水里没有金色小鱼，而是你这次游戏中没有捞到（没有基因突变）而已，这就是血液做检材存在假阴性率的原因所在。
从另外一个角度看，在血液中没有测到基因突变，也是好事，说明肿瘤负荷不是很重，因此释放在血液中的肿瘤细胞不多，降解产生的带有突变的DNA片段不足以被捕获到，因此没有测到。
到底有没有T790M突变
从我妈妈一代易瑞沙累计使用36个月，二代阿法替尼累计使用25个月，累计超过5年的有效期，而且又是EGFR19突变，大概率会有T790M突变产生。但为何2016年12月和2018年10月份采用血液进行的ctDNA检测，没有检出T790M突变，甚至连原来的EGFR19突变都没有了呢？到底是因为血液送检的ctDNA假阴性率导致的没有被检测到？还是因为我所选择的靶向和化疗穿插方式，不具备产生T790M的土壤呢？（我是靶向和化疗穿插理论的信奉者和践行者，除了2012年之外，基本上每年都要给我妈妈进行两次到四次的化疗穿插治疗，以期待能通过化疗这种全身性治疗手段清理肿瘤细胞可能产生的耐药突变，使靶向药复敏，进而延长一代和二代靶向药的有效时间。）
那么，如果直接对进展的肿瘤病灶进行穿刺取病理，再进行NGS二代测序进行基因突变检测，出现假阴性的概率就很小了，除非没穿到肿瘤组织。为此我决定对我妈妈进展的原发病灶进行CT引导穿刺取病理，进行NGS全基因突变检测，看看到底是什么耐药因素导致的。CT引导穿刺取病理，在2011年确诊时就用过并且因此而确定了EGFR19突变，当时没觉得有什么风险，但经过8年多的治疗，妈妈的右肺基础已经和2011年大不相同，并且曾经因为剧烈咳嗽导致部分肺泡破裂产生气胸，虽然气胸已经完全吸收了，但还存在肺气肿、间质性改变、左肺的代偿性增大挤压部分右肺等问题。因此这次冒着风险再次进行CT引导穿刺获取的病理标本格外珍贵，一定不能因为NGS二代测序检测存在假阴性率而影响到对基因检测结果的解读，一定要选择一家稳妥的基因检测机构。
多方比较
选择FoundationOne CDx
经过技术比较和参考以往病友基因检测结果准确性，我决定选择罗氏的FoundationOne CDx进行检测。第一次听说FoundationOne CDx的名字，是病友Money S讲述她父亲奥希替尼耐药时在香港穿刺取得组织病理，送到美国通过FoundationOne CDx 的NGS检测出来低含量的CMET扩增，而通过NGS二代测序检测出CMET扩增是很难的，Money S的父亲在基因检测结果的指导下，采用奥希替尼联合克唑替尼，获得很好的治疗效果。
第二次则是病友木木的父亲服用特罗凯16个月后耐药，在中科院肿瘤医院李峻岭主任的建议和帮助下，CT引导穿刺取病理通过FoundationOne CDx检测出EGFR 19号外显子合并T790M突变，对症服用奥希替尼7天后症状全面缓解。（点击查看文章：《选择决定命运》）。
经过深入了解，FoundationOne CDx的质控要求近乎苛刻：第一，目前他们在国内只接受组织病理作为检材；第二，送检的组织病理中，肿瘤细胞占比必须要≥20%才会进行下一步的检测。
另外他们在检测相关的实验技术方面如：测序探针、捕获技术、建库技术、生信分析软件都有自己独特的设计，尤其在检测拷贝数变异和基因融合这两种突变类型的检测中，通过补充探针的设计大大提高了NGS二代测序在这两种突变类型检测时的先天不足。
所以，选择FoundationOne CDx检测的好处就是结果确定，“有就是有，没有就是没有”，而不用担心检测方法本身带来的假阴性率。如果说不足的话，唯一的一个不足就是价格贵，32000元的价格远远高于国内同类公司。因为论坛的一个团购活动，能让价格降到3万之内，也算是能得到一些心理安慰吧。
组织病理中找到T790M突变
在北大国际肿瘤医院汤传昊主任的帮助下，11月20日顺利的取到了组织病理，并将病理白片邮寄到FoundationOne CDx进行检测。12月9日收到了基因检测结果：
检测结果上终于出现了T790M突变和19突变，证明了经过长期的一代药和二代药的治疗，我妈妈的肿瘤细胞中还是有T790M突变存在的。
对于这次组织病理检测出来的T790M突变，结合我妈妈的治疗过程，我觉得有两种可能：
第一是这个T790M突变可能是经过8年多靶向以及化疗的治疗后，新产生的继发性耐药突变；
第二种可能是以前肿瘤病灶中一直有T790M突变，而由于释放到血液中的肿瘤细胞很少，因此没有被血液送检的ctDNA检测出来。而之前我妈妈的治疗过程中，一般使用3个月左右的奥希替尼（9291）够一个影像周期之后，就换用阿法替尼（2992），将原来可能有的T790M耐药突变消除了大部分后，阿法替尼（2992）又有效，误打误撞的采用二代药和三代药的轮换方式，契合了肿瘤的T790M时空变动。
另外，由于我妈妈检测报告中的T790M和EGFR19突变的丰度比值只有0.068，说明T790M在肿瘤细胞突变中比例很小，而且报告中的CDK4、MDM2、MYCN这几个扩增基因虽然不会直接导致奥希替尼（9291）无效或耐药，但预示奥希替尼（9291）的疗效一般或不持久，化疗应该是一个合理的选择。
明确后续治疗思路
在这个准确的检测报告指引下，在问诊之后，后续我妈妈的治疗思路就比较明确了：
第一步是先用奥希替尼（9291）联合乐伐替尼（E7080）一个月看看CEA的下降幅度，如果增长幅度可控的话，第二个月再继续采用该方案观察一个月，加上穿刺前正在使用的奥希替尼（9291）单药一个月，从CEA和CT影像两个角度评估一下这三个月奥希替尼的效果。
2020年1月6日，采用奥希替尼（9291）联合乐伐替尼（E7080）一个月后检测CEA为91.48，较2019年12月5日的105.3降幅13%，虽然幅度不大，但这是半年内CEA首次出现下降，至少能说明该方案是有效控制的。从最近这两个月的治疗效果上再次证明，在明确的基因检测指导下，选择奥希替尼（9291）作为主药联合抗血管生成类靶向药乐伐替尼（E7080）是个不错的选择。
第二步等明年春节后，再考虑用白蛋白紫杉醇联合贝伐的化疗方案，或者白蛋白紫杉醇联合信迪利单抗的免疫治疗。
特别优惠
经过特别申请，论坛获得FoundationOne CDX的限量、半价检测名额，原价32000元/次的FoundationOne CDX检测，本次只需要16000元即可，名额仅限十名。详情可进入基因检测群进行咨询（扫描下方二维码，或添加小助手微信yagw_help5进入群聊）。
同时，为了能普及正确的抗癌知识，让大家通俗易懂地了解肿瘤基因检测，与癌共舞论坛邀请知名专家，将于2月7日在基因检测微信群内开启线上语音讲座，群内名额有限，人满即止。
特别须知：由于FoundationOne CDX的检测质控要求，必须是组织病理标本，而且需要肿瘤细胞占比要大于20%。
明确要求：1.限于肺癌患者，必须是组织病理标本（白片或新鲜组织），不接受血液作为检测样本；2.如果组织病理标本不满足FoundationOne的质控要求，订单会被退，病友拍的这个检测指标可以，有效期在2020年12月31日前。
谢谢楼主分享。
请教楼主一代药用了36个月，期间穿插化疗吧？是因为何故改二代药？ 现在还有优惠吗？ 这个检测是不是全检？ 大家都用哪个公司？？价格多少？？ 国内都在哪里可以做符合要求的基因取样？
页:
[1]