新型PETCT检查（FAPI） ——肿瘤分期的好帮手
作者：keenman论坛上很多老病友都知道我妈妈的治疗过程，我妈妈确诊时就是右肺原发，左肺有转移，分期为Ⅳ期肺腺癌，不具备手术条件，因此后续的治疗就是在化疗、靶向这两种方案中兜兜转转。我对肺癌知识的学习也主要集中在胸部肿瘤内科这里，而对胸部外科则知之甚少。
而这次，通过我岳父的CT影像疑似肺部CA、穿刺取病理确诊、PETCT进行术前评估、术后大病理分期这一个完整的过程来介绍一下胸部外科手术的流程，以及在这其中非常重要的一个新型PETCT检查。
隐藏在“粘液栓”下的肺结节
1. 2018年8月13日，胸部CT显示左肺有结节影，看形状有点像粘液栓，但进行增强之后，有中度强化，因此不太好判断到底是不是粘液栓；
2. 2018年8月22日，准备对结节影进行CT引导穿刺，穿刺医生判断这个结节影不是肿瘤，而是类似于血管缠绕或者粘液栓之类的，未进行穿刺；
3. 2018年9月28日再次进行CT复查，结节影未增大，因期间未进行任何消炎治疗，没有增大，确实不像是肿瘤；
4. 2019年1月10日，再次进行CT复查，发现结节影变小，期间依然未进行任何消炎或其他治疗，如果是肿瘤的话，在三个多月的时间不进行任何治疗，肺腺癌的话体积会增大一倍，其他的也不会变小，所以确定原有的结节影为良性的，粘液栓可能性大；
5. 2019年8月2日，时隔一年后进行CT复查，结节影继续缩小，手指状的条索影，更像是粘液排出之后残存的粘液栓；
从2018年8月开始到2019年8月，经过这近一年四次CT影像检测，在没有进行任何消炎治疗和抗肿瘤治疗的情况下，结节影缩小并变成条索状阴影，综合判断起来，当初的结节影，确实不是肿瘤病灶。
“液落石出”现结节
2019年11月份的时候，岳父因为其他原因在医院拍X光的时候，医生报了一个左肺上叶的结节影，性质待查，建议CT复查，我仍然认为是原来的这个粘液栓的结节影，并未引起重视。
2020年4月29日，在医院进行CT检查时，左肺上叶的结节影变大，而且有毛刺和分叶，疑似肺癌，这个结论一下让我变得紧张起来。
如何判断这个结节的性质？耿大夫从这个图像上也判断这次的结节影的性质不同于2018年8月份的那次，一是结节影有毛刺和分叶，二是结节影的密度较2018年8月份的变实了，尤其是在纵膈窗下看，实性成分是变多的。如果不考虑病史，单独从这个CT影像进行判断的话，基本都会报“疑似肺癌”。
由于之前是在二级医院拍的CT，在北京大学肿瘤医院就诊，需要重新拍增强CT，这都是必不可少的步骤，经过一周的等待，北肿的CT报告也判断疑似肺癌。
怎么办？病理是金标准，还是要进行CT引导穿刺取病理，以便确定到底是什么性质的肿物。
在陪伴妈妈抗癌的这9年里，也认识了一些肿瘤专业的医生，她们都给了我很好的建议，按照指南的规范，肯定是要先取病理判断肿物性质，再做PETCT，看是否还具备手术条件。
2020年5月20日，看到了穿刺病理报告，低分化鳞癌，击碎了最后的幻想。
2020年5月20日确诊肺鳞癌的病理结果和2018年8月以来的结节，它们之间有什么样的内在联系？
我认可耿大夫的解释：2018年8月份的结节影，确实大部分都是粘液栓，这个粘液栓产生的原因，还是因为支气管内壁有些问题，可能有个小结节，导致在支气管末端产生了粘液栓。后来因为粘液部分排出后形成手指状条索，而这个结节则隐藏在未吸收完全的粘液栓之下，没能被发现。即使当初进行穿刺的话，大概率也是穿在粘液栓上，取不到有意义的病理组织。
这都是事后进行推断分析，影像毕竟是“看图说话”，病理组织才是金标准，所以，在没有穿刺取病理组织的情况下，都只能是猜测。
新型PETCT（FAPI）带来新希望
等待病理结果的期间，在北京肿瘤医院做了PETCT检查，核医学的医生给我打了个电话，说目前PETCT所用的FDG（核素标记的葡萄糖类）进行的检测，左肺上叶的结节影有高代谢，判断是肿瘤，左肺门处有个淋巴结也有代谢，初步判断是转移，但因为高龄老人的淋巴结会出现一些糖代谢旺盛，影响PETCT的结果。现在北肿有个免费的FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）作为代谢剂进行PETCT检测，可以从肿瘤生成机制的角度再来判断一下左肺门的淋巴结性质，这样通过两种不同的标记代谢物，综合判断一下左肺门的淋巴结性质。由于左肺门的淋巴结性质会关系到肿瘤的分期，假如这个淋巴结是转移的，那分期就靠后，如果这个淋巴结不是转移灶，分期可以提前，这对于今后确定手术的方式也有很重要的意义，于是5月22日再做了一个FAPI做代谢剂的PETCT。
PETCT是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，目前最常用的PET显像剂为18F标记的FDG（18F-FDG 氟化脱氧葡萄糖），是一种葡萄糖的类似物。肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特别是葡萄糖酵解速率增高。因此，代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。如发现肺部单发结节，PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变。若无代谢增高表现，提示良性病变可能性大。但是用FDG作为代谢剂，也存在一些不足：
1. 在脑组织中FDG的本底代谢值就比较高，通过PETCT很难发现微小的脑转移灶；
2. 有一些炎性的改变也会造成FDG代谢值高，不容易区分其性质，尤其是老年人的一些炎性淋巴结，FDG代谢值要高一些；
这次的FAPI代谢剂，由于正在开展临床，医生介绍FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）作为代谢剂进行PETCT检测，可以从肿瘤生成机制的角度再来判断。我查了一些相关文献，由于FAPI代谢剂这个太新，但是FAP（成纤维细胞激活蛋白）的文献还不少，从中大概能分析出FAPI的作用机制：
成纤维细胞激活蛋白（Fibroblast activation protein,缩写FAP），存在于多种恶性上皮性肿瘤的间质（乳腺癌、卵巢癌、肺癌、结肠癌等），包括肉芽组织和培养的成纤维细胞膜上，而在正常成人静息的成纤维细胞及良性肿瘤间质中通常不表达。FAP是一种丝氨酸蛋白酶，能够降解许多二肽和I型胶原。它的这种蛋白分解活性，可见于原发性人上皮性肿瘤中。FAP在肿瘤间质的形成、再塑和维持上可能起重要作用。
FAP在肿瘤组织中存在，而在一些炎性的淋巴结中是不存在的，所以通过FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）这种抑制剂，来判断一些有FDG高摄取的淋巴结的性质，相当于从另外一个角度来佐证或排除一些淋巴结是否为转移灶，这就应该是FAPI的作用机理。
由于是临床试验，用FAPI代谢剂做的PETCT也只是提供给医生进行参考，并不能完全确定淋巴结的性质，就与FDG代谢剂类似，都存在假阳性和假阴性的可能。下面我以我岳父两次做的FDG和FAPI的图像来说明一下。
图片中上半部分的PETCT影像是采用FDG为代谢剂，下半部分的PETCT影像是采用FAPI作为代谢剂，红色箭头所指向，就是在FDG下的高代谢淋巴结，疑似转移灶，但在下半部分的FAPI代谢剂下，基本都变淡了，没有了高代谢。
左肺的原发病灶在FDG和FAPI下都是高代谢，而原来FDG做的PETCT所报的左肺门的疑似转移淋巴结，初步判断应该为老年人的炎性淋巴结，纵膈内的淋巴结也是这样。左肺门的淋巴结是否为转移灶对于确定能否进行手术，以及分期很重要，经过这一次FAPI做代谢剂的PETCT检测，初步排除了左肺门的淋巴结转移，这也算是一个好消息。
当然了，所有的影像，都是看图说话，一切都需要最终的手术大病理来确定。
术后病理验证FAPI
多年来我所坚信并践行“但行好事，莫问前程”的做人原则，在这次我岳父的手术上得到了回报。年初武汉爆发的新冠疫情在4月份刚告一段落，6月初就又在北京卷土重来。就在这短短的一个多月的窗口期，我岳父完成了术前的各项检查，并在6月15日由北京肿瘤医院胸外二科杨跃主任团队完成了左上肺叶切除术。而能享受到这超VIP待遇的一个重要的原因，离不开攀攀医生的大力帮助和指导。
我非常认可杨跃主任在接受采访时所说的一段话：“外科医生是个良心活儿”。有些人问，患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲，确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录，都只能反映手术的步骤和结果，而手术过程当中，到底有没有做到患者最希望的“切干净”，最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创，而又无法用手去精细地操作，往往会为了避免手术出现意外而选择保守。外科大夫都明白，有些地方很危险，但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命，而明知道有一枚可疑转移的淋巴结，但是因为切口小又没法完整的切除，这个时候无论如何都不能草草了事，而是应当合理地延长切口，一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全，也是为了患者长久的安康。”
当6月15日杨跃主任在手术洽谈室隔着玻璃跟我说：“正如当初术前所估计的那样，整台手术的难点就在于摘除左肺门的淋巴结，非常幸运的是，我们顺利的完成了这个步骤，由于肿瘤尺寸较大（4.5cm），切除了左肺上叶，清扫了8组淋巴结，并完成了支气管侧壁成形术……”。我激动得不知如何是好，只能鞠躬以致谢！
6月30日的术后大病理显示，左肺上叶鳞癌，术中所取的8组淋巴结皆为阴性，病理分期T2bN0，属于2A期。
术后的大病理结果，也验证了FAPI作为代谢剂进行PETCT检查，将有助于外科医生在术前进一步判断患者是否满足手术条件，以及制定完备的手术方案。
重要的经验及结论
经验1：遇到肺内结节不要大意，需要持续定期的观察，在经济条件允许的情况下，最好做一下PETCT初步判断一下结节的性质（即使PETCT存在假阴性率和假阳性率，至少能对后续的检测或治疗提供初步的指导），如果FDG做代谢剂有高代谢，再通过FAPI复测一下，能进一步判断结节的性质；
经验2：在无其他转移，只是部分淋巴结性质存疑的情况下，只要身体状况满足手术要求，最好采用手术治疗，这样可以对疑似淋巴结进行清扫，进一步判断淋巴结的性质，明确术后分期，以便制定后续的治疗方案。
这里我有个不明地方，我妈术前petct做了，纵隔小淋巴结未有代谢增高，也没显示纵隔淋巴结，但是普通的ct和增强ct都显示纵隔内小淋巴结，最后手术后清扫取样8组，未有转移！但是现在术后复查还是纵隔淋巴结显示，那是不是也像你说的老年人炎性淋巴结？这种淋巴结不会消退么？是不是不用过多纠结这个纵隔小淋巴结？ 没转移，需要化疗吗 最近怀疑当初外科医生的手法，结合这个一说，更加相信当初没有切除完整和清扫干净 那就是petCT并不一定准确
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