对话专家：黑色素瘤的外科切除与辅助治疗

靶向治疗和免疫治疗已经成为黑色素瘤术后辅助治疗的新标准，随着肿瘤治疗新技术和新理念的发展，黑色素瘤的新辅助治疗也得到了更多的关注与重视。手术切除后，行辅助治疗可降低复发风险。与癌共舞论坛荣幸邀请到江苏省人民医院姚刚教授来为我们科普黑色素瘤外科手术与辅助治疗现状。

专家介绍

姚刚 教授

江苏省人民医院

烧伤整形科主任

主任医师  

• 教授、临床硕士生导师
• 加拿大多伦多大学总医院整形外科临床访问学者
• 江苏省整形美容协会副会长
• 江苏省医师协会美容与整形医师分会副会长
• 江苏省整形美容协会整形外科学科组主任委员
  
• 江苏省整形美容协会皮肤与软组织肿瘤专业委员会主任委员
• 江苏省整形美容协会修复与重建整形专业分会副主任委员
• 江苏省康复医学会修复重建专业委员会副主任委员
• 江苏省医学会整形烧伤分会整形修复与烧伤康复学组组长
• 江苏省预防医学会卫生应急专委会烧伤应急救治学组副组长
• 江苏省医学会整形烧伤分会常务委员
• 江苏省医学会医学美容学分会常务委员
• 江苏省中西医结合学会烧伤专委会常务委员
• 国家卫健委高层次人才评审专家
• 中国康复医学会烧伤治疗与康复学委员会委员
• 中华医学会烧伤外科分会重症学组委员
• 中国人体修复技术和材料创新联盟专家委员会委员
• 美国医学美容外科协会亚太区国际讲师
• 江苏省卫生（护理）高级专业技术资格评审委员会专家库成员
  
  

专家访谈

黑色素瘤的治疗方式

在过去十年里，黑色素瘤的发病率增加了近50%，死亡人数增长了32%；2020年全球确诊的皮肤黑色素瘤新病例超过32万例，其中5.7万例死亡。[1]“姚刚教授在接受采访时说到，“此外，男性的皮肤黑色素瘤发病率和死亡率均略高于女性”。

黑色素瘤的治疗方式包括手术治疗、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等。手术治疗适合早期确诊的患者。放化疗适用于已有转移的晚期患者，尤其是对内脏转移灶所引起的压迫症状具有缓解作用。

免疫治疗包括早期的干扰素、白介素，到后来的浸润性T淋巴细胞，以及现在常常以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂的运用。靶向治疗指的是针对患者基因检测的结果对其使用相应的靶向药物。

早期发现可行手术治疗

黑色素瘤是皮肤肿瘤，局部的侵及范围虽然不是很广泛，但是早期就可以通过淋巴系统及血行转移至身体的其他部位。所以进行手术局部切除可以控制肿瘤的原位复发问题，却并不能降低复发转移的风险，即使截肢。手术切除的安全切缘应需要根据病理报告中的肿瘤浸润深度决定。

中国临床协会黑色素瘤诊疗指南（2020版）指出，当病灶浸润深度≤1.0mm时，扩大切缘为1cm；厚度为1.01~2mm时，扩大切缘为1~2cm；浸润深度2～4mm时，扩大切缘为2cm；当浸润深度>4mm时，扩切20mm即可[2]。

对于原发灶的外科处理

有哪些注意事项呢？

针对皮肤黑色素瘤的手术治疗，切缘的宽度取决于原发病灶的深度。而针对我国最为常见的肢端黑色素瘤，大体也遵循皮肤黑色素瘤的治疗原则，但应注意以下3点：

①切除后缺损面积难以横向牵拉缩小，也不会因切除后皮肤张力而使自然缺损面积扩大；

②负重区或者骨面裸露的部分，往往需要皮瓣覆盖，而不能单纯植皮；

③手足肢端甲下黑色素瘤需要拔甲，切除和修复甲床，难以重建的病例需要进行截趾。

手术切除后需要进行

区域淋巴结清扫

细菌、病毒或癌细胞等，可沿淋巴管侵入淋巴结，淋巴细胞会产生淋巴因子和抗体，有效地杀灭这些异物，这也会导致淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。如果癌细胞侵入淋巴结，淋巴结虽然进行了顽强的战斗，但仍然不能消灭癌细胞，反而被癌细胞所占领时，我们称癌细胞淋巴结转移。

由于多数黑色素瘤都来源于皮肤，而皮肤的淋巴管比血管更为丰富和密集，因此，皮肤黑色素瘤最容易发生相应区域的淋巴结转移，所以清扫区域淋巴结对黑色素瘤治疗具有重大意义。根据淋巴管的流注方向，发生于手和上臂的黑色素瘤，容易发生腋窝淋巴结转移；发生于足、腿、盆腔、会阴、下腹部的黑色素瘤，容易发生腹股沟淋巴结转移；发生于头皮的黑色素瘤，容易发生颈部淋巴结转移。这些区域淋巴结清扫势在必行。

黑色素瘤的三级阶梯规范化诊治

对于黑色素瘤手术治疗，姚教授表示，阶梯式规范化诊治很重要。下面以肢端型黑色素瘤为例，首先，对于有明确肿瘤原发灶的手术指征，采取肿瘤扩大切除+同侧前哨淋巴结活检的手术方式。也就是“切除与修复加前哨淋巴结活检 ”。

其次，对于前哨淋巴结活检阳性的患者，采取同侧腹股沟淋巴结清扫术+cloquet淋巴结活检术的手术模式。这就是”同侧腹股沟淋巴结清扫术“。最后，当PET/CT及盆腔CT提示髂骨/闭孔淋巴结转移，术中发现Cloquet淋巴结阳性，有大于等于3个浅表淋巴结阳性时，就要采用盆腔淋巴结清扫。

《CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）》

黑色素瘤辅助治疗的意义与重要性

”针对已经接受了手术的ⅡB、ⅡC和Ⅲ期以及部分转移灶可切除的Ⅳ期的患者，在根治术后进行的全身性系统治疗，称为黑色素瘤的辅助治疗。黑色素瘤药物治疗的发展极大地推进了辅助治疗的发展。”姚教授说，“其目的在于降低肿瘤复发和转移风险，延长患者生存时间。

目前黑色素瘤的辅助治疗主要手段包括靶向治疗、大剂量的干扰素治疗以及免疫治疗。在没有干预的情况下，Ⅲ期患者很容易出现复发，因此，Ⅲ期患者更应该为了规避复发风险而进行辅助治疗”。

姚教授说，“2020版CSCO黑色素瘤指南中，针对携带BRAF V600突变的Ⅲ期术后皮肤型黑色素瘤的辅助治疗的Ⅰ级专家推荐包括PD-1單抗以及BRAF抑制剂＋MEK抑制剂。其中，双靶D + T方案已在我国获批用于Ⅲ期完全切除后BRAF V600突变的黑色素瘤患者的辅助治疗，也是目前我国唯一获批的用于黑色素瘤辅助治疗的靶向药物。

对于黑色素瘤患者的建议

黑色素瘤早期阶段局部病灶完整切除就可以控制肿瘤的原位复发问题。黑色素瘤最早的转移途径是淋巴系统，过度的截肢并不能降低复发转移的风险，有时会影响后续治疗方案的选择，甚至会失去前哨淋巴结活检的机会，从而影响对转移淋巴结的处理。因此，定期皮肤自查，做到早发现、早期治疗。

良好的生活方式也能预防黑色素瘤的发生，培养良好的生活习惯、合理科学的饮食、保持良好的心态、加强身体锻炼、劳逸结合、改善机体的免疫功能，不仅可能减少黑色素瘤的发病几率，同时也能减少其他肿瘤的发生。

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。