肺腺癌全身多发转移脑膜转

2020年5月确诊肺腺癌，后6月15日复查pet-ct：1、左肺上叶前段组织密度结节，FDG代谢异常增高，考虑周围型肺癌并阻塞型肺炎；2、左侧腮腺旁、左侧颈部、左侧锁骨上窝、纵膈及左侧肺门多发淋巴结肿大转移；3、肝右前叶上段转移瘤；4、右侧第4肋骨后段、左侧第9肋骨后段、胸1椎体、胸3椎体右侧附件、胸10椎体、腰2椎体及左侧髂骨多发骨转移。6月28日脑部增强核磁共振显示：1、右侧顶骨、右侧枕叶（近小脑幕）、右顶叶多发病变，考虑转移瘤可能；2、脑白质深部多发异常信号影，Fazekas分级I级。结合病理诊断，确诊为左肺腺癌Ⅳ期。
6月12日以左颈淋巴结切片组织白片及全血为样本做肿瘤用药基因检测：1、EGFR外显子20和21突变；。2、PD-L1免疫组化结果：PD-L1检测结果66%肿瘤细胞阳性。确诊后用药：达克替尼，每天30mg，服用6个月后耐药。
耐药后盲试奥西替尼一个月，病情继续进展，基因检测（不是全基因检查，针对性的EGFR检测）无T790突变，于2021年3月20日、2021年4月14日、2021年3月20日进行四线全身第1、2周期化疗（具体用药：培美曲塞二钠0.8g静滴d1，注射用卡铂0.4g静滴d1）2021年5月7日复查肺部病灶缩小，颅内转移病灶较前略增大，决定观察病灶不做处理观察进展程度后再考虑局部治疗，维持原方案进行化疗；于2021年5月9日、2021年6月5日开始四线全身化疗第3、4周期（具体用药：培美曲塞二钠0.8g静滴d1，注射用卡铂0.4g静滴d1）。
于2021年6月26日由于头部及肩膀、手臂出现不同程度的疼痛，食欲减退，间歇头晕，复查确认全身多处转移病灶快速进展，头颅MRI显示：脑内多发转移，2021年7月1日取淋巴组织进行病理检测及基因检测。病理诊断：（右侧颈部淋巴结）穿刺纤维组织内见低分化癌浸润伴环死，结合病史及免疫组化符合肺腺癌转移。免疫组化结果显示：CK5/6，Ki-67（index约90%），NspsinA（+），P40（-），P63（个别+），TTF-1（+）。
等待结果过程中，考虑病人情况危急，所以于7月2日进行免疫治疗+化疗+抗血管生成药的治疗（具体用药：帕博利珠单抗100mgd1；紫杉醇（白蛋白结合型）200/100mgd1/d5；盐酸安罗替尼胶囊8mg口服d1-d14）。2021年7月23日，胸部CT显示左肺癌伴两肺门及纵隔淋巴结转移及左上肺癌性淋巴管炎治疗后复查，较2021年5月7日片缩小；2021年7月27日头颅核磁：脑内多发转移，部分较2021年7月2日片缩小，评价PR。但是治疗后2周左右出现皮疹症状，决定暂缓帕博利珠单抗的使用，2021年7月27日开始行五线第2周期全身化疗（具体用药：紫杉醇（白蛋白结合型）100mg静滴d1/d5；盐酸安罗替尼胶囊12mg口服d1-2、d4-5、d7-8、d10-11、d13）。
使用免疫治疗+化疗+抗血管生成药的治疗后全身病情得到了控制，但是脑部病灶没有得到明显改善，并且脑部病灶属于弥散性转移，病人意识也未恢复，所以针对脑部并在采取全脑放疗进行治疗，2021年8月3日开始全脑放疗，Dt30Gy/10f，每周5次，计划总量Dt3000Gy/4w。实际放疗9次
基于检测报告出具，检测出：1、突变EGFR外显子20和21突变依然存在提示耐药；2、出现MET扩增4.5倍；3、PD-L1免疫组化结果：PD-L1检测结果95%肿瘤细胞阳性。考虑病人身体状况，在上一个化疗方案未耐药时于8月16日开始使用靶向药治疗：使用赛沃替尼400mg/天+奥西替尼80mg/天，一个月后复查全身病灶得到控制，病人恢复意识。
2022年3月开始出现头疼头晕症状；5月开始出现走路不稳，头晕头痛持续，白天睡眠时间增加三分之一；6月开始在上述症状的基础上头痛加重，走路不稳情况加重，但尚能行走，意识变差（状态比较清醒，但是思维逻辑较之前迟钝），左侧眼睑无法完全闭合，口角稍微向右边歪斜，并且下巴无法自主闭合，导致无法自主进水进食，食欲减退。6月22日，奥西替尼加量到160mg，加量前两天意识明显变好，但是两天后恢复服药前状态，7月7日复查脑部MRI，脑实质病灶较前变大，影像上未见脑膜转移。2022年7月14日，抽脑脊液及外周血进行基因检测，检测结果：1、一级突变1个：EGFRL858R60.78%（脑脊液上清）；二级突变7个，详见基因检测报告。7月18日开始服用达克替尼，每日30mg。病人状态：开始服药10天左右头痛减轻，出现较为兴奋和嗜睡穿插出现的表现，其他变化不大，最近两天，头痛开始加剧，意识稍差，睡眠变差，其他变变化不大。
求助：1、影像学上未见脑膜转移；由于抽取的脑脊液数量有限只能满足基因检测标本需求，所以未做细胞学检查，但是基因检测查出脑脊液上清有L859R突变是否可以确诊脑膜转移？
2、目前用达克18天，还未进行影像学评估，但是临床症状未得到改善，是否等满一个月后作影像学复查确认疗效？
3、目前病人应为无法进食，只能通过胃管打食以及静脉输入营养液补充，身体比较弱，贫血比较严重，是否可以鞘注，能不能有比较明确的疗效？

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