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作者：三叉戟烤熊 1 a( Z2 ]. V+ m# U7 j% g: b: C
新冠三年，对于大多数人来说，疫情才刚刚开始，过去一周，各个肿瘤患者交流平台的信息基本上已经从讨论治疗方案和副作用处理，悄然转变为患者和家属的防护，那么作为需要被重点照顾的恶性肿瘤患者，有哪些需要格外注意的事情呢？7 i3 C# n. Q8 s! ~7 o" L
- b* ^' n: A9 s o$ ]近日，我们采访了湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科主任杨农教授，请他就大家关心的问题聊聊他的看法。同时我们也结合了最新相关指南，为广大的癌友们分享肿瘤患者的新冠预防手段与策略。 ( t( R6 A' A0 h* z' A( C
专家介绍： 0 z8 Z ]; g/ i$ R2 F, n
先理清一个概念：我们如何获得特定病毒的免疫力？获取针对新冠病毒的专项免疫有两条主动免疫途径： 9 u% i* a O O. H% a# g
1.接种新冠疫苗
/ J4 l0 v) l3 t/ U: y& S9 m2.感染新冠病毒% U; i0 q6 F8 r" t9 l, N4 t; z! v& H
2 k5 q' f e Q0 c0 Z1 m! t疫苗与病毒都带有病毒抗原特征，淋巴细胞在识别了病毒抗原特征之后，产生针对此类抗原特征的抗体，使得这些抗体只识别并且攻击带有此抗原的病毒。见下图：
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（一）我们该关注谁？
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当前的多项研究结果显示，肿瘤患者感染新冠病毒之后的重症率和死亡率都显著高于非肿瘤患者【1】。杨农教授也介绍说：“中国每年差不多有三百多万个癌症的新发病人，肺癌新发病人大概在 80 万，每年新发算上存量的话，这个数字还会更高。这一大批病人都是相对来说免疫力低下的病人，如果这些病人感染新冠病毒了以后，会比别的病人更麻烦一些，他们得重症的可能更高。”
, U+ J5 @) t4 R: j& F: w" r+ B& B目前全国疫情防控进入新形势，肿瘤患者感染可能性极具飙升，但部分肿瘤患者接种疫苗的比例仍然较低。
( B8 Q* f$ V3 p: J; G根据《新冠病毒疫苗接种技术指南》的要求，自国内开始免费接种新冠疫苗之后，执行的接种条件一直是“根治性术后 3 年以上接种;病情恶化中、放化疗期间、手术前后暂不接种；靶向治疗、免疫治疗的稳定期由地方负责接种的人判定【2】【3】”（下图）。这一要求就使得肿瘤患者疫苗接种存在缺口。 图：根据相关指南整理
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未接种疫苗的人群很确定，那么，什么样的情况是“接种效果不佳”呢？其实这也就涉及到主动免疫的起始点——即淋巴细胞数量或功能不足：或因先天免疫问题，免疫细胞无法执行识别、记忆、（足量）扩增；或因肿瘤消耗，包括进展中的消耗和有效治疗中的消耗；或因治疗副作用，例如胸腔放疗之后的淋巴细胞降低。
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o1 j. H- g! A关于疫苗问题，无论是在网上的交流平台还是在实际生活中的朋友圈，都是一个能够“翻车”的话题，只要有人提出就能吵起来，对此，我们不妨放平心态，专业意见只回答你该不该打，不试图改变你想不想打。 1 X' h* v) c6 ~/ [& _
对疫苗接种问题，杨农教授回答道：“我们都希望免疫力低下的肿瘤病人能够在经过治疗以后的稳定期间，都应该要尽早尽可能地去接种新冠疫苗。如果全身的肿瘤控制都比较好，哪怕是在放疗和化疗的休息期，是可以考虑及早地进行疫苗接种的。” 5 K$ p0 |: @/ z
但肿瘤患者可能面对双重难关，即感染高危和接种失败。但实际上，担忧接种失败这件事情原本不是问题，只要有可能成功降低感染后的重症风险就是可接受的，从杨教授的回答中，我们更应该获取的是什么身体状态和什么治疗阶段可以接种，治疗前、治疗中休息的时间、集中治疗后的维持阶段，如果没有其他接种禁忌，身体状况也没有发热、骨髓抑制、肝肾功能异常，是可以接种的。
4 b& C# D* M; b专业医生坚持“应接尽接”，这是对网上很多谣言的正面回击。同时，专家共识也在为肿瘤患者接种疫苗提供依据。《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022 版)》中指出，实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成。该专家共识也给未接种疫苗的肿瘤患者提供了指导意见（下图），并对接种时机做了细化安排。【1】 图：源自《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022 版)》
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) E9 m0 I! v' s4 X6 f/ r失去社会面防护的情况下，谁来为肿瘤患者提供阻断防护呢？
4 z2 d# H$ C9 {9 h X“如果肿瘤患者在社区就发现感染了，那就按照现有的要求，不是重症，居家隔离就可以了。如果在社区医院、医生的观察下，生命体征在短时间内出现明显变化，就要直接往当地的定点医院。”杨农教授介绍了湘雅医院的肿瘤患者管理经验。“比如我们医院，会辟出了一个病区作为新冠阳性患者专门的接诊病区。如果是新冠阳性患者，我们会在那个病区接诊，有一批专门医生在那边给他们做诊疗服务。”
% o3 {( y A5 s* w9 `随着全面开放，政策上不适合接种和主观意愿上不愿接种的恶性肿瘤患者，是否有其他途径获得提升对新冠的专项免疫的机会？
# D7 g2 l, x* S8 \, p \杨农教授回答：“加强疫苗接种，我们提倡应接尽接。但对正在治疗和进展的肿瘤患者，他们自身免疫功能严重受损，加之抗肿瘤治疗会进一步抑制免疫，无法通过疫苗获得足够抗体保护，这时可以采用中和抗体来作为预防的补充手段。” ; M& Y# t1 E3 e' g8 e9 Y" Z
相比于接种疫苗和感染病毒两种主动免疫，这里所说的中和抗体疗法是一种被动免疫。针对部分肿瘤患者出现的接种疫苗后无法产生足够抗体的情况，也可采用中和抗体疗法，直接输入自身无法产生的抗体，将防线的重点从距离攻击病毒较远的淋巴细胞挪到直接攻击病毒的头上，以获得足够高的保护力。
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面对重新开放的社会，我们在庆幸自身回归正常生活的同时，也要为新冠高危人群提供足够的保护：无症、轻症感染者做好自我隔离，提醒肿瘤患者尽量避免感染风险， 医院层面建立分类就诊制度，守护医疗底线。
( c; o! R7 g2 ~5 G6 ]此外，我们还要考虑疫苗和抗体双管齐下， 预防与重症治疗两不放松，运用科学的手段力争在全民拼身体的征程中不让肿瘤患者掉队。
8 \. M' g, o0 l声明：本文仅为信息传递及知识普及之目的使用，若有任何疑问，请咨询医疗卫生专业人士。 5 N# G8 z9 r6 _) X
参考文献 【1】中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会. 新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022 版) [J].中华肿瘤杂志,2022,44(10):1083-1090.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220505- 00309. 【2】新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版），2021.3.29，中国政府网， http://www.gov.cn/xinwen/2021-03/29/content_5596577.htm
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