20221227 多学科大咖指点“如何无痛抗癌”

主讲人：葛峰教授
- y2 W8 z. G+ J% g1.        疼痛和肿瘤的关系
（1）        疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标
' L7 G3 @, r) c  r7 W& _  ^/ R（2）        肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关
; \& d: \* F3 g/ E# q（3）        带瘤患者新发的疼痛需要警惕
" N7 Y7 h. B5 c' a6 h: O3 s2.        癌痛控制好，总生存期会延长
4 z( I6 W3 ]$ m( Y( C3.        三阶梯药物治疗为基本
: _9 ^6 ]( b+ j; D/ ?+ v（1）        非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等
+ _. S# e# @4 n! U2 i（2）        弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等
. Q5 v: r7 n/ X- Z  b5 {- o7 t  G（3）        强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等
% Q" X7 q9 f5 W1 d. t可以灵活运用，比如可以直接上弱阿片，强阿片计量不封顶，每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用（比如塞来昔布＋普瑞巴林＋羟考酮/吗啡）。
4.        慢性癌痛基本思路
（1）        发现疼痛尽早处理（24H之内，从小计量开始，避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤，需要大剂量止痛药才可镇压）
$ U: [0 [" a  M/ X& Z（2）        去除疼痛来源，以控制病灶为目标，采用放化、介入等方式
（3）        改变中枢对疼痛的感受，如阿片类药物，镇静类药物
（4）        改变疼痛向中枢的传导，如阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮）、离子通道药物（如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林）、MNDA受体阻断剂（氯胺酮）
（5）        阻断疼痛向中枢传导的路径，如神经阻滞或毁损
5.        修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
) t+ b* I- b/ Z（1）        病人自控镇痛泵技术（PCA）
2 U0 N3 O: R+ x2 S6 r. k鞘内置管、PCSA/PCIA
/ _7 ^4 S3 p: I( E, l6 M$ R- d给药途径        相对应计量
+ u- C( \1 P+ c; M6 Z: c口服        300mg
' ^$ K- X# L1 Q0 y" a2 k静脉        100mg
7 y  h$ \* s4 \# o, o4 \2 |$ G; }硬膜外        10mg
" u1 w. V! d' i8 R5 h( u( J" x6 e鞘内        1mg

+ C$ O" C: t3 u0 ~（2）        神经毁损术
( j) j/ P+ o  ?2 ~0 D! ^看范围，如果是一根神经，可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的，范围很广，神经阻滞的效果就不是很理想。
（3）        经皮椎体成形术（PVP）
6 l( G& H+ K5 Q# W7 _不止局限于椎体，也称“骨成型技术”，常见为骨水泥，应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。
- P3 b' D" p* g  a/ p+ c$ V1 j* n, Y（4）        射频或微波消融术
8 v8 I6 C0 Y2 T$ N肿瘤的局部热消融，包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
/ e& [# _' `! j, x( o, M内镜下的神经松解和消融，包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融
% O! n4 G. u$ C- Q（5）        脊髓电刺激（SCS）
; u$ F9 Y+ I0 Z( @0 P- V神经调控技术，将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示，脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经，持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递，是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。
0 f) `) h( p7 d! ?+ C- p5 z（6）        鞘内药物输注系统植入术（IDDS）
. c& y! o2 t( L7 r) h$ A2 u目前可医保，在上海为甲类。Tips：口服阿片作用在阿片受体上，而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片，最终只有约1mg进入脊髓。
通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑，从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液（CSF）中，避免通过血脑屏障，用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性，起效更快，疗效更好（特别是对于爆发痛）。
- M$ y; R0 Z; m3 l在脑转移伴有颅压升高的患者中，可以做经脉port-PCA多模式镇痛，不仅可以镇痛，还可以引流脑脊液，降颅压。
' N( S! H# ~4 l4 |+ ?; z  X在伴有神经疼痛的患者，可以在药盒给药中，吗啡＋局部麻醉药，效果更好。
3 H6 N& {8 L" k; ?  U9 Z6.        镇痛泵，半埋式和全埋式
上文提到的Port是没有动力系统的，更适合颅压高的患者，为半埋式，导管接到port上。半埋式通过皮肤给药，可能会出现一些感染，如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。
1 A8 o  u' \' f- I1 c4 Y如果是全埋式的，没办法引流脑脊液，但是内置药盒精准给药，设置最低给药量，而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多，可以根据药量对日常给药量进行调整（类似于滴定），更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式，有时候会在全埋式之前，短暂应用半埋式进行滴定。
5 K( H6 K" L+ D; t6 Y/ L8 S$ A  H费用：过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多，而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
6 `4 w* ~& q" C0 ]0 C0 _4 P7.        对于骨转移的放疗，一般情况下，起效可能在第7或8次。
2 Q: i) `! n) s! N% W2 H& y8 K8.        骨转选择放疗还是锶89？
/ L5 q* E7 C' ~6 O( \3 V- m6 \4 S对于疼痛部位清晰，定点准确，可以用姑息性放疗。
5 T- ?7 b* j# Y8 X2 D" u6 L) g7 e锶89是静脉注射，顺着血液循环，到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险，如果患者后续治疗方案（如化疗药物）也存在骨髓抑制，那么锶89慎选。