肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识 2013-2014 版

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草船借箭 · 发表于 2014-9-3 09:48:30

丁香园专访上海胸科医院肺部肿瘤临床医学中心陆舜教授
肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，常见于接受高强度化疗的恶性肿瘤患者。CIT 有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存。
如何有效诊断和治疗 CIT，是所有肿瘤科医师希望解决的难题。今天，我们非常荣幸邀请到上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心陆舜教授接受我们的采访，分享他的观点和经验。

陆舜教授接受丁香园专访
丁香园：陆教授您好，非常感谢您接受丁香园的采访。
陆舜教授：首先非常感谢丁香园给我这个机会来和大家谈谈 CIT。CIT 目前已经成为制约化疗发展的一个重要的瓶颈问题，今天很高兴通过丁香园来和国内的同道共同探讨这个问题。
丁香园：美国的一项针对超过 47000 例患者的描述性研究结果显示，在实体瘤化疗中，非小细胞肺癌患者的 CIT 发病率高达 50.5%，这个数字仅次于肠癌患者的 CIT 发病率（61.7%）。作为国内肺癌化疗领域的专家，您认为非小细胞肺癌所致 CIT 的高发病率是什么原因造成的？
陆舜教授：美国的这项调查是对其社区医院的一次调查，是目前为止样本量最大的研究，它主要是研究不同瘤种的肿瘤病人在美国社区医院门诊化疗过程中 CIT 发病率。
但是美国与中国对 CIT 的诊断标准并非完全一样。目前，中国的 CIT 诊断标准是：化疗引起的血小板减少，血小板计数＜100×109/L。而美国的这项研究将 CIT 的诊断标准定为血小板计数＜150×109/L，这就导致研究结果中非小细胞肺癌患者 CIT 的发病率所占的比例较高。
另一个原因在于肺癌的化疗方案。无论是治疗小细胞肺癌 EP 方案、IEP 方案，还是治疗非小细胞肺癌第三代的含铂类方案，都会导致患者发生血小板减少。
第三个原因是肺癌病人一般都需要长程的化疗。这些原因的累积就导致了非小细胞肺癌所致 CIT 的比例在实体瘤中所占比例较高。
丁香园：您认为非小细胞肺癌治疗所致 CIT 的高发病率给化疗带来了怎样的具体影响？
陆舜教授：化疗导致 CIT 发生以后，特别是三度以上的 CIT，会导致化疗药物剂量的减少或者推迟下一次化疗的时间。
由于患者的血小板值在正常范围内时才能接受化疗，而血小板的恢复又需要很长的时间，所以就影响了化疗的剂量强度和密度。而化疗剂量的减少或推迟，最终会影响肿瘤的缓解率，进而可能影响患者的生存率。
丁香园：我们从《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识 2013-2014 版》（以下简称《共识》）中注意到，诊断 CIT 时需要根据血小板值水平进行分级。而目前，血小板输注和造血因子是治疗 CIT 的主要手段。那么，在治疗 CIT 时，如何根据血小板值水平选择治疗手段？
陆舜教授：分级治疗确实是很重要的，实际上这个观念可以延伸到整个肿瘤的治疗，而不单单是 CIT。
化疗引起血小板减少的分级，不同的级别应该采取不同的策略。对血小板减少来讲，如果是轻度减少，血小板计数下降至 75×109/L，人体会代偿。但如果是中、重度的 CIT 不加以干预，就会导致化疗时间的延长或者下次化疗剂量的降低。所以分级非常重要，分级为不同的治疗提供了一个基础的评价。
丁香园：由于血小板输注可能导致患者自身免疫反应增强，应用范围受到限制，而造血因子的出现大大弥补了这个缺陷。目前，重组人促血小板生成素（rhTPO）和重组人白细胞介素 11（rhIL－11）在我国获批用于治疗 CIT。在您看来，与血小板输注相比，造血因子具有哪些优势？
陆舜教授：输血的特点就是起效快，能够确切的改善血小板减少，所以在急诊的时候一定要输注血小板。而造血因子起效比较慢，需要一定的时间，不及时输注血小板就有一定的风险。
但是输血也会带来各种各样的弊端：第一，中国血源比较紧张；第二，在中国这样一个乙肝、丙肝高发的国家，血源容易受污染，使用血制品有一定的风险；第三，输血的成本非常昂贵。
所以输血一般只用在比较急的情况，例如急性大出血或 CIT 后病人血小板计数降到极低水平，如果不及时输注血小板的话，患者可能在短时间内发生致命性出血。
而临床上化疗时大多数的 CIT 是中度的，这时输注造血因子就可以做到经济省钱、省血源、避免污染。造血因子更安全，性价比更高，而且模拟了人体正常的造血机制，虽起效缓慢，但是比较持久。所以这几个特性决定了造血因子的使用比输血更广泛。
丁香园：《共识》中指出，同一化疗方案，随着疗程的累加，对于同一病人引起的 CIT 会越来越严重。那么在治疗 CIT 时，针对短期化疗和长期化疗患者的用药方式有何不同？
陆舜教授：化疗药物对人体的毒性会有一定的累积，所以长程化疗的患者发生 CIT 的比例会越来越高，严重程度也会越来越重。从这个角度来看，长程化疗要安排合理，有必要在相对比较早的阶段预防性地、低剂量地给予造血因子，这样会保证化疗能够按照计划进行。
短程化疗就不需要这些，例如有些术前做的诱导化疗，可能只做两个疗程，并没有一个长期的毒性积累，在这方面就不需要做过多干预。
丁香园：为了保障患者生命安全，同时保证化疗顺利进行，如何预防 CIT 的发生？预防用药是否越早越好？最佳用药时机是什么时候？
陆舜教授：一般来说，相对比较早干预的话，可能用药会更少，起效会更好，做到事半功倍的效果。
至于什么时候是最佳的时间点，这是一个很值得讨论的热点，因为不同的化疗药物对血象抑制的时间不同，而且化疗药物的组合方案也有很多，所以，不同瘤种、不同方案之间没有一个统一的、最佳的预防性给药时间点。
对于一个较大的范畴来说，早期干预效果更好，但是具体早到哪一天，不同方案、不同瘤种是不一样的。
丁香园：好的，今天非常感谢陆教授接受我们的采访，也祝您工作顺利、身体健康！
陆舜教授：感谢丁香园平台给我这个机会，也希望未来丁香园和中国临床肿瘤学会的临床医生能够共同推进中国 CIT 的共识。这个工作的推进将造福中国的病人，也是中国的肿瘤内科对世界肿瘤内科的贡献，谢谢。
陆舜教授简介
陆舜，主任医师，教授，上海市胸科医院肺部肿瘤中心主任，上海交通大学教授、博士研究生导师。曾赴美国，以色列等国进修学习，获肿瘤学结业证书。擅长各种常见肺部疾病的诊治及肺部疑难、危重疾病的救治，尤其专注于国内外肺癌化疗最新进展，对肺癌的早期诊断，综合治疗及转化性研究均有较高造诣。1988 年毕业于上海医科大学，临床医学博士。
擅长领域
各种常见肺部疾病的诊治及肺部疑难、危重疾病的救治，尤其是肺癌的早期诊断，综合治疗及转化性研究。
学术团体任职
中国抗癌协会肺癌专业委员会候任主任委员
中国临床肿瘤协作中心（CSCO）副秘书长、常委
国家食品药品监督管理局新药评审专家
中华医学会肿瘤学会委员、内科专家组成员
中国抗癌协会姑息治疗委员会委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员
卫生部规范化用药专家委员会肿瘤药物组成员
卫生部肺癌临床路径专家组成员
国家自然基金委专家组成员
上海市医学会肿瘤学会候任主任委员
上海市抗癌协会理事
上海市控烟协会理事
美国临床肿瘤学会（ASCO）国际事务部委员
ASCO 多学科诊治小组（MCMC）成员
国际肺癌协会组织委员会委员
欧洲肿瘤协会（ESMO）会员
国际肺癌研究会官方杂志 Journal of Thoracic Oncology 副主编
中国肿瘤年鉴编委
http://oncol.dxy.cn/article/84873