缓和医疗

缓和医疗”与临终关怀相似 利用药物镇痛、心理抚慰等综合方法让病人从容告别人生
　　近日，一篇题为《临终是一个怎样的过程》的文章在网上热传，该文揭秘了人们临终时的生理状态，指出有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受创伤性的治疗，而病人受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到充分的解脱，提醒病人家属，珍惜临终前和病人的相处，别让亲人接受无谓的有创治疗。
　　当病情积重难返，生命仅剩下几个月时，该如何告别人世？有人与病魔抗争到底，治疗到最后一刻。然而，插管上呼吸机、心肺复苏等抢救手段在延长生命的同时，也给病人带来巨大的痛苦。
　　近年来，在北上广的癌症患者和医生群体中，“缓和医疗”一词正在被人们频繁提及。“缓和医疗”与临终关怀相似，其支持者主张，既然死亡已不可逆转，那么不如放弃积极治疗手段，转而利用药物镇痛、心理抚慰等综合方法，缓解病人的痛苦，让病人得以享受最后的自由时光，从容不迫地与家人告别，走完人生最后一段路。
　　
　　他们放弃治疗 愿安宁地走向死亡
　　“医生，我没有什么要求，只求你让我有一个月的时间，开心地吃喝，完成心愿。”时隔多年，中山大学附属第六医院大外科主任兼胃肠外科主任林锋教授依旧对一位晚期胃癌病人的请求记忆犹新。这位病人拒绝家人让他“再搏一次”的请求，担心手术后身体虚弱，只能躺在床上告别人生，希望能用其他“不激烈”的手段，让自己再潇洒一个月。
　　林锋指出，抱有这样想法的病人，往往会遭到家属的激烈反对。家属希望采用各种方法留住深爱着的亲人，哪怕只是多留一刻。记者获悉，虽然已被医生告知，病情治疗无望，进入临终阶段，有些家属依旧强烈要求医生对病人下猛药。也有经济困难的病人，家属在被迫放弃治疗的时刻痛哭流涕，认为自己没有尽到力，让亲人走得痛苦。
　　“实际上，临终病人在不接受治疗的情况下，可以过得安宁、平和。”中山大学肿瘤防治中心综合科主任张蓓主任医师曾在澳大利亚目睹过“缓和医疗”的效果。病人是她的一位亲友，老人患乳腺癌晚期，发病时已出现肝、脑、骨转移，也就是俗称的“晚期中的晚期”。送到医院后，家人原本以为会像国内一样马上化疗，控制肿瘤进展。谁知，三位当地专家做出了“不予治疗、进入临终关怀”的诊断。尽管心情悲痛，家属还是尊重医生的专业判断，将老人接出医院。
　　病人的女儿工作繁忙，无法全天候照料老人，很快，社区义工上门陪伴老人，每天推她出门晒太阳，和她聊天。老人希望这辈子能去坐一回邮轮，看看大海。在家人和社工的支持下，去世前三个月，她实现了这个愿望。除了镇痛治疗，老人的确停止了“积极治疗”。她每天都积极地面对“可能是生命中的最后一天”。肿瘤持续扩散，老人因疼痛无法进食，营养状况恶化，家属将她送入医院，但医院提供的也只是镇痛和打营养针。张蓓从澳大利亚回国不久，便收到了噩耗。老人的女儿告诉她“唯一安慰的是，妈妈走时安详，没有受太多苦。”
　　“缓和医疗”：
　　生命倒计时 放弃激烈治疗手段
　　“缓和医疗”有多种中文译名，有人称之为“安宁疗法”，在香港则被称为“纾缓医疗”。“‘缓和医疗’与‘临终关怀’的概念更为相近。”林锋教授指出，它是指对生命即将走到终点的癌症晚期病人、慢性病终末期病人，放弃使用激烈的治疗手段，也包括在临终时放弃插管、上呼吸机等积极抢救手段。
　　据中国医院协会副秘书长庄一强介绍，WHO对缓和医疗的原则是：维护生命，把濒死看做正常过程，不加速也不拖延死亡，提供疼痛的缓解服务，提供支持系统以帮助家属处理丧事并进行抚慰，特别要考虑到躯体、精神心理、社会和灵魂的需求。
　　“缓和医疗”理念问世近半个世纪，在我国台湾地区、香港地区，缓和医疗已成为医生和患者的共识。“香港有专门提供‘善终服务’的专门医院灵实医院，多间大医院也设置了提供善终服务的病房。”庄一强说，亚洲做得最好的地区是我国台湾，缓和医疗被纳入了全民健保，医院设立了安宁病房和临终告别室。当医生判断末期病人生命只有六个月时，就会启动法律程序，病人可以提前立下医疗遗嘱，放弃呼吸机等有创抢救，进入“安宁疗护”阶段。病人可接受音乐治疗师、营养师、临床心理学家的指导，有宗教信仰者还可接受宗教人士的指导，完成宗教告别仪式。
　　在大陆地区，缓和医疗的支持者也在逐渐增多。陈毅之子陈晓鲁、罗瑞卿之女罗点点发起大陆第一个“不插管俱乐部”，建立“选择与尊严”网站，成立“生前预嘱”推广协会。“将来，当我走到生命的最后阶段，也会选择让医生放弃抢救。”林锋说，对于癌症晚期、慢性病终末期的病人来说，当死亡已近在眼前，不适宜再采用激烈的治疗手段。“对饱受疾病折磨、身体虚弱的病人来说，做手术非常痛苦。”林锋解释说，最后的抢救更没有意义，徒增病人痛苦，倒不如让病人尽量在家属的陪伴下，安静和有尊严地离去，这是对生命的真正关怀。
　　另一种现实的考虑，则建立在经济和医疗资源层面上，缓和医疗的花费要比所谓的“积极医疗”要低。“国内外有过统计，一个人一生的卫生支出，有近八成花费在生命的最后一个月。”林锋指出， ICU病房是烧钱之地，会给家属带来沉重的经济负担。而将紧缺的医疗资源用于抢救临终病人，也是对医疗资源的一种浪费。
　　国内情况：
　　仅少数医院设置临终病区
　　“我们非常纠结，不知道老人该去哪儿接受临终关怀。”市民曹先生的父亲患肺癌晚期，预期寿命只有三个月。由于家里不具备条件，曹先生只能考虑让父亲“到外面住”。去肿瘤医院，床位难寻，到社区医院走完余生，又担心镇痛药物治疗跟不上。去老人院的话，老人院表示为难，没有能力接受“临终阶段需要接受医疗抢救的病人”。
　　庄一强指出，在我国内地，“缓和医疗”的推广，依旧有很长的路要走。目前，仅大连市中心医院等少数几家医院设立了临终关怀病房。在肿瘤病人扎堆的专科医院和大医院，由于床位非常紧张，很少有医院设立专门的临终关怀病房。有的医院让设有床位的中医科变相承担了“临终关怀”的职责。有的设置了心理纾缓小组对病人提供心理辅导，但人手有限，受益面太小。
　　“开展临终关怀业务是不赚钱的，院长们的思路要转变。”庄一强呼吁能有更多医院考虑到病人的临终关怀需求，设置安宁病区，“让病人有尊严地离去，这体现了对生命的尊重和重新认知。”
　　医生建议：
　　临终关怀亲属做好四件事
　　“从医疗上说，接受临终关怀的癌症病人必须得到镇痛治疗和营养支持，以减少癌痛，改善营养状况。”张蓓建议，病人不一定要去大医院，可以选择距离家近、设有肿瘤科的综合医院，接受基本的医疗支持，同时便于亲人探视。
　　与亲人多待一会儿，听听儿女的声音，握紧亲人温暖的双手，对临终病人来说，效果堪比镇痛药。然而，亲人在陪伴时不能只与病人“泪眼相望”。
　　医生建议，亲属要做好四件事。
　　1.专心倾听。听他们谈人生，记录他们的音容笑貌。
　　2.协助病人弥补人生的遗憾。例如推着他们到公园去感受自然之美，去见最思念的亲人和久别的朋友，一同欣赏病人最喜欢的音乐。
　　3.帮助他们回顾人生，肯定他们过去的成就。可以读读以前的日记和情书，看家庭录像和相片。
　　4.妥当地安排好与亲友的告别和后事的处理。追悼会上选用什么照片，对墓地有何要求，还有什么心愿要交代家人去做等等。如果当面提及这些问题令家属难以启齿，也可以让其他亲友或者病人信任的医护人员在一旁帮忙询问。

15万名护士 学善终关怀
老人越到后期越需要关怀。　　
今天是护士节，在省医惠福分院，广东省家庭医生协会、广东省精神卫生中心、中国医药卫生事业发展基金会联合启动“善终关怀中国行”大型公益培训项目，将在两年内举办1000场培训，15万护士学习如何善终关怀终末期病人。
　　ICU、肿瘤科护士，与临终患者接触最多，国人“讳谈死亡”、“善终服务困难重重”是他们的两大感受，期待像慢病管理一样，将善终关怀纳入分级诊疗。          文/广州日报记者何雪华 通讯员杨清然
　　肿瘤科护士难说服家人
　　李婷（化名）是珠海一家公立医院的肿瘤科护士，连日来遭受着家人不接受“享善终”的囧境。
　　目前，李婷的公公肿瘤晚期，正在ＩＣＵ病房抢救，公公本人已深受癌魔折磨，多次强烈希望回家，最低限度到普通病房，走完人生最后旅程。李婷说，自己看过太多太多临终患者，因为多次抢救遭受了极大痛苦才离世，“很理解公公的要求”。
　　不过，让人无奈的是，“接公公出院回家”的建议，遭到了老人几个儿子的激烈反对，理由是“不能放弃治疗，做最好的抢救，努力到最后一秒，才是‘尽最大的孝’”。作为儿媳的李婷，无法决策，并且多说几句，就被质疑“是不是因为舍不得花钱？另有心思！”
　　过度抢救或非患者所愿
　　“善终”是国人对生命最贵重最温暖的祝福，生命终将尽时，无痛、无憾、有尊严地离开，是每名终末期患者的愿望。不过，为最多人拉下人生帷幕的ICU、肿瘤科护士却发现很难。
　　首先，患者可能连病情知情权都被剥夺了。
　　省家庭医生协会4月举办了两场善终关怀培训班共80人，开班时问那些临床一线护士，“如果身为患者，病情终末期，你愿意知道自己的病情吗？”有超过九成人举手；那如果患者不是你而是家属，会选择如实告诉他吗？仅有7人举手。培训后，她们称患者知情权被剥夺的情况“值得反思”。
　　就连专业人员都如此，何论普通人？中山肿瘤防治中心心理组小组长黄薇指出，启动的“善终关怀中国行”大型公益培训项目，当中很重要的一门课，就是“如何正确告知‘坏消息’”，告知不是结束，之后如何医疗决策，要按患者、亲属“愿意的”“认为最合适的”，而不是医护认为的，来决定。
　　其次，临终过度抢救可能并非患者所愿。
　　广东省人民医院淋巴瘤科护士长陈淑德至今还记得，十多年前肿瘤病人弥留之际，还被插喉管，甚至心外按压至骨折，非常让人不忍。
　　中山肿瘤防治中心心理组小组长黄薇指出，目前终末期病患不回家，“怕死在家里不吉利”的原因已经非常少见，回家得到善终关怀太难才是大问题。
　　善终关怀是最大安慰
　　广东省家庭医生协会联合广东省精神卫生中心自3月份开始，举办两轮“善终关怀广东行”活动，80名与临终患者接触最多的ICU护士和肿瘤科护士接受“善终关怀”培训。
　　4月至今，Ｕ护平台的善终关怀项目，30多终末期患者家人寻求服务，已经有效服务5人次，而中山医附属三院ICU患者冯阿姨，在10多天的临终期，由丈夫卢先生申请，享受到全程“身、心、社、灵”善终关怀服务。卢先生是大学心理学教授，认为妻子无痛、无憾而有尊严地走了，“是最大的安慰”。
　　盼“关怀”纳入分级诊疗
　　今天，“善终关怀”将走出广东，推向全国。广东省家庭医生协会、广东省精神卫生中心、中国医药卫生事业发展基金会联合，正式启动“善终关怀中国行”大型公益培训项目，将在两年内举办1000场培训，15万名护士学习如何善终关怀终末期病人。
　　三甲大医院、肿瘤专科医院，在分级诊疗制度中，主要担负的是危、急、重症的救治，并不是终末期病患理想的善终关怀场所，因此，项目还呼吁，要像慢性病管理一样，将“善终关怀”服务纳入分级诊疗，由社区医院、专业临终关怀机构主要提供服务。  
　　注册护士
　　324万名
　　截至2015年底，我国注册护士总数达到324.1万人，较2010年的205万人增加了119.1万人，增长幅度为58％，年均增速为9％，增幅和年度增速均为历史新高。每千人口护士数从2010年的1.52提高到2015年的2.36。在基层从事护理工作的护士数从2010年的46.7万人增加到2015年的64.6万人。
　　失能老人
　　3300万名
　　目前，全球每年约800万人死于癌症，我国现有癌症病人700万，2012年中国癌症死亡人数为220.5万，预计到2020年，中国癌症死亡人数将达400万。
　　2010年 “全国城乡失能老年人状况”调查数据显示，2010年末全国城乡失能老年人约为3300万，其中完全失能老年人1054万。
　　

“在日本、我国台湾地区等地，所有的三甲医院都必须设临终关怀科，否则评估是过不了关的。台湾地区还通过立法推动临终关怀，这些都值得我们学习。”

在一些西方国家，小学里就常常开展死亡教育，比如让他们思考假如自己只能活三天该怎么安排等，而在我国，学校教育阶段几乎没有机会获得有关死亡和生命伦理的教育。事实上，如果从小认识死亡，当真正面对死亡时才更容易做到坦然接受。”