NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (5)

NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (5)

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影像学检查原则1-10（ME-D）

ME-D,1/5

成像方法

成像方法包括：

●包括胸部/腹部/盆腔（如有临床指征加颈部）CT平扫加静脉对比剂增强扫描在内的横断面影像学检查和/或全身FDG PET/CTa

●脑MRI平扫加静脉对比剂增强扫描

●在NCCN成员机构之间，胸部X线检查在随访监测和监测晚期黑色素瘤患者中的应用不统一。

●除非有禁忌症，否则扫描应加静脉对比剂增强扫描。但是，胸部CT筛查肺转移不需要使用静脉对比剂。

脚注：

a.成像方法的选择取决于临床情况。多项回顾性研究表明，FDG PET/CT在诊断远处转移（尤其是四肢转移）上可能更为敏感。11-16

ME-D,2/5

检查

检查（基线）

●当出现特定的症状或体征，提示可能发生转移时，无论患者分期如何，均建议行影像学检查进行评估。

●检查期间，特定分期的常规影像学检查建议总结如下。

●0、IA、IB、II期

►不推荐常规行横断面加或不加脑影像学检查

►I/II期：对于区域淋巴结体检结果模棱两可的黑色素瘤患者，考虑在前哨淋巴结活检之前行淋巴结区的超声检查。对于淋巴结区超声检查发现异常或可疑的病变，应行组织学检查确诊。但是淋巴结区超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床可疑淋巴转移，即使超声检查阴性，也不能取代活检。

●IIIA期（前哨淋巴结阳性）

►考虑行横断面影像学检查进行基线分期 。

●IIIB/C/D期

►行横断面加或不加脑影像学检查进行基线分期 。

●真性疤痕复发（顽固性疾病）b

►依据原发肿瘤的特征选择合适的影像学检查（参见上述关于0、IA、IB、II期的建议）

●IV期或远处转移复发

►横断面加脑影像学检查

●局部卫星灶/移行复发c；淋巴结复发

►行横断面加或不加脑影像学检查评估疾病的范围

●对于计划行辅助治疗的无症状患者，考虑行基线脑影像学检查（MRI）

脚注：

b.真性疤痕复发（顽固性疾病）的定义：存在原位和/或垂直生长期病灶。

c.局部卫星灶/移行复发不伴原位或垂直生长期，在原发灶瘢痕内部肿瘤浸润至含淋巴管的深部真皮层或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后上是相似的。

ME-D,3/5

疗效评估

疗效评估

●对于通过手术达到NED（无瘤状态）的患者，影像学检查的建议在“随访”章节中。

●对于完全手术切除以外的积极治疗，疗效评估是必要的，应包括临床体检和/或影像学检查（横断面±脑）。对于接受非手术方式积极治疗的患者，以下临床情况建议在治疗期间按适当的时间间隔进行影像学检查：

►初诊III期（临床卫星灶或移行转移d）或局部复发、卫星灶、和/或移行复发患者c

►在先前淋巴结清扫的区域出现淋巴结复发，且无法切除e或无法完全切除

►局限（可切除）的远处转移

►播散（无法切除）的远处转移

脚注：

c.局部卫星灶/移行复发不伴原位或垂直生长期，在原发灶瘢痕内部肿瘤浸润至含淋巴管的深部真皮层或皮下脂肪，或疤痕附近出现卫星转移。卫星灶和移行转移在生物学和预后上是相似的。

d.淋巴转移可表现为临床上或病理检查发现卫星灶转移（距离原发性黑素瘤2 cm内发现肉眼或镜下可见的皮肤和/或皮下转移）或移行转移（距离原发黑色素瘤2cm以上发现区域性皮肤和/或皮下转移）。2cm的阈值与AJCC分期的定义一致。卫星灶和移行转移在生物学和预后上是相似的。

e.病灶可能是技术上无法切除（如：侵犯主要的神经血管结构）、或临床上无法切除（如：远处淋巴结转移），这些状况下单纯手术切除的获益微乎其微。

ME-D,4/5

随访（用于监测无瘤状态患者的复发）
●监测的持续时间和间隔期，应根据分期和复发危险因素的评估量身而定。横断面影像学检查的强度和解释也受到以下因素的影响：潜在假阳性、避免不必要的有创检查或治疗的愿望、患者的焦虑、累积放射暴露的潜在不良影响、医疗花费以及在筛查出无症状复发时可获取的治疗选择。
►对于淋巴结体格检查结果模棱两可的患者，应考虑行短程随访和额外的影像学检查（US、CT、FDG PET/CT扫描）。
►对于前哨淋巴结阳性但没有接受完全性淋巴结清扫（CLND）的患者，如有专业条件应考虑行淋巴结超声检查。临床体检和超声检测的频率与2项前瞻性随机试验（MSLT-II和DeCOG）相一致是适当的：前2年，每4个月检查一次；第3-5年，每6个月检查一次。
●0期 原位癌
►不推荐常规行影像学检查来筛查无症状的复发或转移性疾病。
●IA-IIA期（无瘤状态）
►根据指征行影像学检查（横断面）来评估特定的症状或体征。
►不推荐常规行影像学检查（横断面）来筛查无症状的复发或转移性疾病。
●IIB-IV期（无瘤状态）
►根据指征行影像学检查（横断面±脑）来评估特定的症状或体征。
►考虑在前2年每3-12个月行一次影像学检查，在第3-5年每6-12个月行一次影像学检查（除非参与的临床试验另有规定）以筛查有无复发或转移（2B类证据）
◊对于先前存在脑转移的患者，推荐更频繁地监测脑MRI
◊定期行脑MRI检查，持续3年，可能适合用于筛查高危患者（≥IIIC期且先前没有中枢神经系统转移）的无症状脑转移。
◊在NCCN成员机构之间，胸部X线检查在随访监测和监测晚期黑色素瘤患者中的应用不统一。
►5年后，不推荐常规行影像学检查来筛查无症状的复发或转移性疾病。

ME-D,5/5

参考文献

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原发黑色素瘤广泛切除的手术边界原则（ME-E）

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脚注：

a.对于大和/或界限不清的原位黑色素瘤（MIS）、恶性雀斑型黑色素瘤，为了获得组织学上的阴性切缘，手术边距可能需要> 0.5cm ；应考虑采用更详尽的组织学评估技术，特别是在复杂的手术修复之前。对于在最佳手术后切缘仍为阳性的一些选择性患者，可考虑局部使用咪喹莫特（用于 MIS 患者）或放疗（2B 类证据）。

b.切除范围的建议是基于手术时测量的临床边距，而不是病理科医生测量的大体标本或组织学的边距（1类证据）。

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前哨淋巴结活检的原则（ME-F）

ME-F,1/3

一般原则

●SLNB（前哨淋巴结活检）是一种外科手术操作，通过区域性淋巴引流区的病理评估来对皮肤黑色素瘤患者进行准确分期，并为临床I/II期的黑色素瘤患者提供预后信息（无淋巴结转移的临床或影像学证据）。

●对于临床I/II期的黑色素瘤患者，SLN状态是生存期的最强预测因子。行SLNB不影响生存期。

●SLN状态可能会影响将来的治疗决策，包括淋巴引流区的积极超声监测或CLND、辅助治疗、门诊就诊和/或影像学监测的类型/频率等建议。

●原发肿瘤的某些病理特征与SLN阳性的高风险相关，肿瘤厚度是阳性SLNB最可靠的预测因子。

●NCCN基于患者SLNB阳性的可能性来建议何时施行SLNB。

●应与所有临床IB或II期的黑色素瘤患者讨论SLNB，并考虑以下因素：

&#9658;对于Breslow深度<0.8 mm不伴溃疡的黑色素瘤患者，SLN阳性的概率小于5％。NCCN通常不建议在这些患者中行SLNB，除非镜下分期的充分性存在显著的不确定（如深切缘阳性）。

&#9658;对于临床IB期，T1b（Breslow深度<0.8 mm伴溃疡或Breslow深度0.8-1 mm伴或不伴溃疡）或T1a，Breslow深度<0.8 mm并伴有其它不良特征（如非常高的有丝分裂指数≥2/mm2[特别是在年龄小的情况下]、淋巴血管侵犯、或这些因素的组合）的黑色素瘤患者，SLNB阳性的概率为5％-10％。NCCN建议与这些患者讨论并考虑行SLNB。

&#9658;对于IB期（T2a）或II期（厚度> 1 mm，任何特征，N0）的患者，SLN阳性的概率一般大于10％。但是，有些患者亚群（非促分裂型或年龄较大的患者）的SLN阳性概率大大降低。1,2NCCN建议与这些患者讨论并施行SLNB。

&#9658;无论患者SLNB阳性的风险如何，如果他/她的全身状况不能耐受或不太可能根据SLNB提供的信息采取行动（如追踪监测淋巴结超声、接受CLND、考虑辅助治疗，或改变随访计划表），那么放弃SLNB是合理的。

●虽然在先前接受过广泛切除、旋转皮瓣移植、或通过皮肤移植关闭原发黑色素瘤手术切口的患者中，SLNB的准确性可能较低，但在这种情况下仍可考虑施行。

●对于孤立移行转移或局部复发的黑素瘤患者，在没有淋巴结转移或远处转移的临床或放射学证据的情况下，可考虑行SLNB。

参考文献：

1.Hanna AN, Sinnamon AJ, Roses RE, et al. Relationship between age and likelihood of lymph node metastases in patients with intermediate thickness melanoma (1.01-4.00 mm): A National Cancer Database study. J Am Acad Dermatol 2019;80:433-440.

2.Sinnamon AJ, Neuwirth MG, Yalamanchi P, et al. Association Between Patient Age and Lymph Node Positivity in Thin Melanoma. JAMA Dermatol 2017;153:866-873.

ME-F,2/3

核医学原则和手术原则

核医学原则

●患者在术前接受淋巴闪烁扫描检查，以识别该区域性淋巴引流区和引流区内的各个SLN。

●一般情况下，在活检部位周围4-5个地方皮内注射0.5-1.0 mCi的Tc-99m放射性胶质。可获得动态和静态图像。

●在一些选择性情况下，尤其是在头颈部和盆腔区域，SPECT-CT成像可以作为平面成像的辅助手段，以更好地确定前哨淋巴结的解剖位置。

●淋巴闪烁扫描可在手术当天或术前一天进行。如果在术前一天的下午进行检查，应使用较高剂量的放射性胶体，并且第二天应尽早进行手术。

●成像的范围应包括所有可能相关的解剖上的淋巴引流区以及公认的淋巴引流区之外的位置。对于肢体黑色素瘤，成像的范围将包括整个肢体；对于躯干黑色素瘤，成像的范围将包括双侧腹股沟淋巴结、腋窝淋巴结和颈部淋巴结；对于下肢和躯干下部的黑色素瘤，成像的范围将包括盆腔淋巴结。

手术原则

●如果淋巴显像定位和手术切除在同一操作中进行，则淋巴显像定位通常在局部广泛切除之前进行。如果原发部位靠近SLNB（前哨淋巴结活检）的淋巴引流区并干扰伽玛探针的使用/计数，则可以在SLNB之前进行原发肿瘤的广泛切除术。

●当使用蓝色染料（通常是异硫氰酸蓝或亚甲蓝）时，用细针在原发病灶的部位进行皮内注射（非皮下注射）。通常不需要按摩原发病灶。

●在预期淋巴引流的区域性淋巴引流区中经皮伽马计数最高的部位上作切口，切口的方向与将来可能进行的完成性淋巴结清扫相呼应。一旦在SLN上方作皮肤切口，用伽马探针指导组织探查以识别SLN的空间就有限。

●一旦识别并切除，就在离体情况下用伽玛探针检查SLN。如果它们的最大伽马计数大于最高SLN计数的10％和/或呈蓝色，则进一步探查淋巴引流区和识别前哨淋巴结。

●如果下肢黑色素瘤患者的髂淋巴结与更近端的浅表腹股沟SLN位于与同一淋巴道上，则可不行第二站淋巴结切除。但是，如果它们位于不同的淋巴道上或者它们的引流模式存在不确定性，则应识别并切除这些SLN。

●比引流的淋巴结区更近端的移行（间隔或异位）SLNs也应一并被切除。

ME-F,3/3

病理检查原则

病理检查原则

●前哨淋巴结不应被送检行冰冻切片分析检查。

●将前哨淋巴结用甲醛固定，并嵌入石蜡中，后续进行分析。

●组织学检查，无论是前哨淋巴结分析还是常规的区域淋巴结评估，都应送检完整的淋巴结。对于常规评估，大的淋巴结可被一分为二或以2mm的间隔进行切片，小的淋巴结（<5mm）则可能整个送检。前哨淋巴结应通过标准的苏木精和伊红染色（H＆E）和免疫组织化学染色（如HMB45、S100、MELAN-A或SOX-10）进行分析。3

●在一些SLN组织学诊断不明确的病例中，应考虑与原发肿瘤的细胞形态学相比较和/或咨询经验丰富的皮肤病理学专家。

●应记录检查发现的阳性SLN数目和阴性SLN数目。如果存在转移灶，应记录肿瘤的最大径（以mm为单位，使用目镜测微尺测量到最接近的0.1 mm）、淋巴结内的位置以及是否存在结外浸润。

参考文献：

3.Scolyer R, Balamurgan T, Busam K, et al. Invasive Melanoma, Histopathology Reporting Guide, 2nd Edition. Sydney, Australia: International Collaboration on Cancer Reporting; 2019.可登录以下网站获取：

http://www.iccr-cancer.org/datasets/published-datasets/skin/invasive-melanoma.

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完全/治疗性淋巴结清扫的原则（ME-G）

区域淋巴结清扫的充分性

●需要在解剖学上完全切除1受累的淋巴结区。

●在腹股沟区，如果临床上发现腹股沟区淋巴结转移或阳性腹股沟淋巴结的数目≥3个（2B类证据），则考虑行选择性髂淋巴结和闭孔淋巴结清扫。

●如果盆腔CT检查结果呈阳性（2A类证据）或Cloquet淋巴结呈阳性（2B类证据），应考虑行髂淋巴结和闭孔淋巴结清扫。

●头颈部原发黑色素瘤，如果临床上发现或显微镜下发现腮腺内淋巴结转移，建议行腮腺浅叶切除术2和颈部淋巴引流区的适当清扫。

脚注：

1.在手术报告中，应描述淋巴结清扫的解剖学边界。

2.已有回顾性单中心经验报告：全腮腺切除术可能与较低的淋巴结复发率相关，但可能存在显著的并发症。如果计划行全腮腺切除术，应由受过培训和有该手术经验的专家来完成，以尽量减少对面神经的损害。