减负1700亿，惠及1亿患者，揭秘医保谈判背后的故事

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作者：许柯

11月9日，北京石景山银保建国酒店的二层会议间聚焦了整个医药行业的目光。两扇交错的屏风将会议间与外界阻隔开来，外面是焦急等待的人群，里面是谈判专家和各大药厂的企业代表。

没错，这里正是各位患友每年最期待的“国家医保谈判”的现场。而屏风后的这间会议室内将决定有哪些新药或药物的新适应症可以出现在来年的国家医保目录当中。

减负1700亿元，惠及1亿患者的项目

此次医保谈判是自2018年国家医疗保障局成立以来的第四轮谈判。

2018年3月，国家医保局成立，随即便进行了抗癌药专项谈判。此后，国家医保局又进行了医保药品准入谈判和医保药品目录调整两次谈判，而今年的医保谈判也是基于国家医保药品目录调整。

医保局的相关负责人曾在2020年的医保药品目录新闻发布会上表示：国家医保局基本已经建立了较为成熟的目录调整工作机制和工作程序，初步形成了“一年一调”的动态调整机制。也就是说今后的每年里医保目录上都会有新成员的加入！

除了目录上的调整外，价格上的调整也是大家最为关注的一点。据统计，在此前的三轮谈判中，药物平均降幅超50%，降价和医保报销已累计为患者减负1700亿元，受益患者达1亿人次。这也正是医保谈判的意义所在。

120万的天价抗癌药终是无缘医保

然而，每一次的医保谈判虽然专家们都竭尽所能，但总会有不尽如人意的地方。例如此前颇受关注的价值120万元的阿基仑赛注射液（CAR-T疗法药物），虽然通过了医保谈判的初步形式审核，但最后连谈判桌也没有上。

是什么导致了这款大家颇为期待的药物“医保梦”的破碎呢？

这里就不得不给大家简单揭示一下医保谈判的一些准则，根据国家医保局在19年对医保谈判的相关政策进行了解读，明确了“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路。

作为国内首款获批上市的CAR-T疗法药物阿基伦赛完全符合上述思路呀，但为什么连医保谈判的资格都没有呢？原因在于医保部门还强调了“提高基本医保药品保障能力和水平，提高医保资金使用效益的目标，有利于更好地满足广大参保人的基本用药需求，提升广大人民群众的获得感”的原则。

目前，我国基本医疗保险筹资水平特别是城乡居民医保的筹资水平较低，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求。国家医保局每年需要为药品支出约8000亿基金，而这些钱每一分都要花在刀刃上，因此价格过于昂贵的药物自然是无缘医保集采的。

“双通道”政策实施，解决入院难问题

很多患者抱怨药物很好，进入医保更好，但唯独是进入医保后在医院却买不到药。

其实，一个药品要进入医院一般要经过五个步骤，从提交申请、资格审查、召开入院药品遴选会、从中标的供应商中筛选该药在该医院的配送供应商到公布结果，药品才算正式进入医院。在此过程中，各家医院会根据自身定位和临床需求筛选所需的药品，这也导致了并不是进医保的创新药就一定能百分之百入院。例如，2020年国家医保目录中药品总数共2800种，但目前大型三甲综合医院的药品品种数通常不超过1500种。

为缓解该难题，今年5月份，国家医保局、国家卫生健康委发布《建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制，提升谈判药品的可及性。

该政策的施行不仅能让患者能够买到药，也增加了药企进入医保谈判的意愿，让更多好药可以进入医保，惠及更多患者。

等待结果，持续关注

根据最新的消息，本次医保谈判的最终结果有望于11月底公布。大家关注的进口PD-(L)1产品，ADC药物、BTK抑制剂、PARP抑制剂等能否顺利进入医保？与癌共舞论坛将第一时间为您总结最新的医保动态，请大家持续关注！