病人治疗5年多，多发脑转移遇到了治疗瓶颈

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病史：

2017年1月确诊右肺中页腺癌，T2aN2M0，EGFR19del 右肺中叶外侧段乳头形浸润性腺癌，伴腺泡型及微乳头形、实体型成分。大小：3.5*2.5*1.7，肿瘤侵脏层胸膜。免疫组化：TTF-1(+) P 40(灶+) CK 5/6(灶+) Naps in A(+)
2017年2月14-5月15，术后辅助化疗，GC*4，7区淋巴结增大，PD。
一线：2017年5月31至2018年5月，易瑞沙，SD
二线：2018年5月胸膜PD，ctDNA T790m+，奥希替尼。20180619复查胸部CT考感胸腔积液再次增加，停用奥希替尼，进行胸水引流、胸腔灌注（培美曲塞）；2018年7月5号化疗（培美的塞1000mg d1+顺铂40mg+贝伐珠单抗500mg）1个周期，胸腔积液缓解。
2018年8月，脑PD,大者约8mm，奥希替尼+化疗+贝伐，末次至2018年底，后单独奥希替尼持续至2021年3月，PR。
2020年4月右肺上叶病灶增大，2020年6月SBRT 50gy。
2021年1月-3月，先后右锁骨淋巴结、肺部、脑部PD。右肺上叶实性结节大小约2.4*2.3cm；左侧大脑镰旁新发强化结节，直径约3mm；右锁骨淋巴结肿大，之一约15*11mm。
2021年3月右锁骨淋巴结活检+NGS：GFR19号外显子，L747P_T751delinsP,缺失插入，丰度20.26%；CDKN2A基金拷贝数缺失，丰度CN:1.2；PDL1 TPS=15%+。
2021年3月8日，达克替尼 6周，脑部、肺部PD：左额叶、顶叶转移瘤，大者为左额叶6mm。
2021年5月8日：AP+安可达+泰瑞沙，脑部、肺部缩小SD。两个疗程后，2021年6月18日停奥希替尼（副作用不耐受），单化疗8个疗程至2021年10月13日。
2021年10月27日，脑多发转移瘤，最大右枕叶16MM，较前增大增多，无脑转移症状。肺内病灶略增大，锁骨淋巴结缩小。
2021年10月29至2021年12月31日，特罗凯150mg，肺PD，脑部病灶部分缩小部分增大。
2022年1月5日，服用伏美替尼双倍计量，1个月，脑、肺、锁骨PD
2022年2月10日，服用特罗凯150mg联合卡博替尼40mg，并于3月2日进行脑部伽马刀治疗。

问题：
1、  L747P_T751delinsP,缺失插入对哪一种EGFR药物有效？
2、  目前脑部多发，医生建议全脑放疗，患者抗拒进行了一次伽马刀治疗，后续如何控制脑部避免全脑放疗。
3、  目前这种情况下伏美替尼加倍无效是否可以尝试9291加倍？达克替尼无效是否可以尝试阿法替尼？
4、  后续可否尝试特罗凯联合9291或者3759联合9291
5、  目前主治医生让化疗联合免疫，不知这种治疗是否有超进展的风险？
6、  今天检查的结果184联合特罗凯控制脑部病灶并不理想，2周治疗脑部还有新发大概30几个。做伽马刀的几个倒是缩小了。
7、化疗联合免疫能否控制脑部病灶？
8、目前医生说再穿刺活检怕耽误治疗时间，再次推荐我立刻去做全脑放疗，我现在可以尝试一下3759 200加9291 80吗？还是立刻去做全脑放疗？
真的很纠结求老师们给我一些指点，从我个人而言还是纠结做不做全脑放疗。

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李宸烨 · 发表于 2022-3-15 14:50:44

@地狱老师求助老师

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keenman · 发表于 2022-3-15 16:06:30

1、  L747P_T751delinsP,缺失插入对哪一种EGFR药物有效？
回复：目前基本上所有的EGFR靶向药都使用过了，现在的19突变已经没有什么指导意义了；
2、  目前脑部多发，医生建议全脑放疗，患者抗拒进行了一次伽马刀治疗，后续如何控制脑部避免全脑放疗。
回复：先用伽马刀处理影响大的病灶，暂时先不用脑全放；
3、  目前这种情况下伏美替尼加倍无效是否可以尝试9291加倍？达克替尼无效是否可以尝试阿法替尼？
回复：有脑转移，而且以前用过达克替尼，就没必要再尝试阿法替尼了；
4、  后续可否尝试特罗凯联合9291或者3759联合9291
回复：如果要尝试3759的话，也相当于是增加EGFR靶点入脑的浓度，不过已经用过特罗凯和达克替尼了，感觉这种联合有效的概率也不是很大；
5、  目前主治医生让化疗联合免疫，不知这种治疗是否有超进展的风险？
回复：在没有更好的靶向治疗方案后，采用化疗联合免疫，也是个不错的选择；
6、  今天检查的结果184联合特罗凯控制脑部病灶并不理想，2周治疗脑部还有新发大概30几个。做伽马刀的几个倒是缩小了。
7、化疗联合免疫能否控制脑部病灶？
回复：化疗联合免疫对脑部会有一定的控制效果，如果担心脑部病灶的话，可以在免疫联合化疗期间联合上特罗凯。
8、目前医生说再穿刺活检怕耽误治疗时间，再次推荐我立刻去做全脑放疗，我现在可以尝试一下3759 200加9291 80吗？还是立刻去做全脑放疗？

李宸烨 · 发表于 2022-3-15 16:42:21

keenman 发表于 2022-03-15 16:06
1、  L747P_T751delinsP,缺失插入对哪一种EGFR药物有效？
回复：目前基本上所有的EGFR靶向药都使用过了，现在的19突变已经没有什么指导意义了；
2、  目前脑部多发，医生建议全脑放疗，患者抗拒进行了一次伽马刀治疗，后续如何控制脑部避免全脑放疗。
回复：先用伽马刀处理影响大的病灶，暂时先不用脑全放；
3、  目前这种情况下伏美替尼加倍无效是否可以尝试9291加倍？达克替尼无效是否可以尝试阿法替尼？
回复：有脑转移，而且以前用过达克替尼，就没必要再尝试阿法替尼了；
4、  后续可否尝试特罗凯联合9291或者3759联合9291
回复：如果要尝试3759的话，也相当于是增加EGFR靶点入脑的浓度，不过已经用过特罗凯和达克替尼了，感觉这种联合有效的概率也不是很大；
5、  目前主治医生让化疗联合免疫，不知这种治疗是否有超进展的风险？
回复：在没有更好的靶向治疗方案后，采用化疗联合免疫，也是个不错的选择；
6、  今天检查的结果184联合特罗凯控制脑部病灶并不理想，2周治疗脑部还有新发大概30几个。做伽马刀的几个倒是缩小了。
7、化疗联合免疫能否控制脑部病灶？
回复：化疗联合免疫对脑部会有一定的控制效果，如果担心脑部病灶的话，可以在免疫联合化疗期间联合上特罗凯。
8、目前医生说再穿刺活检怕耽误治疗时间，再次推荐我立刻去做全脑放疗，我现在可以尝试一下3759 200加9291 80吗？还是立刻去做全脑放疗？

老师，有没有入脑效果更好的抗血管生成药物可以尝试？我如果再3759联合9291 2周会耽误治疗吗？因为我怕白紫和免疫入脑太慢

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