超详细医保解读，让你快速上手医保报销

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作者：许柯

在疾病治疗过程中最重要的是什么？好的医生？优秀的治疗药物？先进的检测手段和治疗设备？

上述的这些固然重要，但更为重要的是支撑上述项目得以实现的金钱。诸如头疼、感冒之类的小病每次看病往往都要花上百元钱，如若面对肿瘤这样的大病，要想进行治疗可能就要掏空一个家庭乃至几个家庭多年的积蓄。

据国家统计局数据显示，2021年全国居民人均可支配收入为35128元，也就是说一个正常的三口之家（父母工作，孩子上学）每年可用于消费或储蓄的钱约为7万元。而用于治疗肺癌的靶向药物奥希替尼刚上市时的价格在5.1万元一盒（每盒30片*80毫克），按照每日一粒的正常剂量进行服用，每年仅购药的花费就将高达63.6万元，是正常家庭储蓄的9倍。

如此强烈的收支差距想必是绝大部分家庭所不能承受的，但在一项政策的加持下售价5.3万的奥希替尼直降70%，仅售15300元/盒。而如果你是用于肺癌的一线或二线治疗，购买药物的价格更将降至5580元/盒，相当于原价的一折。

不仅价格大幅降低，购买药物的钱还能按一定比例进行报销，折算下来每年的用药的自付费用最低只需12720元，相比按市价购买的63.6万元，价格降幅超过了95%。而促进这一切得以实现的正是我国的医保政策。

医保到底是什么？我们又该如何利用好医保呢？今天就让我们起底医保的故事。

一、医保详解

01 什么是医保

说起医保大家第一反应都是看病时的报销费用，其实医保的作用不仅局限于此，医保要远比我们想的重要且复杂得多。

医保即医疗保险是5种基础社会保险的一员，也就是大家常说的五险之一，它的作用是保障劳动者因病或受伤带来的医疗风险。但我国为了保障所有国民都能享受到基础的医疗服务，减少因病致贫的可能，除了让在职人员可以享有医保外，没有工作的老人、小孩等也都能享受到医保的保障。

医保除了可用于我们的看病报销外还能帮助解决国内发生的重大医疗问题，比如此次新冠疫情我们享受到的免费治疗、免费核酸、免费疫苗等都是动用的国家医保基金。

此外，一些价格高昂但对于患者又是必须使用的药物，国家也会通过医保集采、报销等方式让药物价格“打骨折”，从而让更多患者享受到最基础的医疗服务。

02 医保分类

我国医保是按照你是否就职于企事业单位进行划分的，在城镇工作的员工（包括灵活就业人员）享有的医保叫做城镇职工医保，其费用是由企业与员工共同承担（灵活就业人员全部由自己承担），每月都需要缴纳，一般公司缴纳8%，个人缴纳2%。

自己缴纳的部分会进入医保的个人账户，而公司缴纳的部分则会进入到统筹账户。个人账户的资金可用于平时的门诊就医及药店买药；而统筹账户则是所有参保人员共同享有的一个大的基金池，它将所有收取到的医保资金汇集起来由国家相关部门进行统一管理，供给大病住院等有特殊医疗需求的人使用。简单理解就是你医保报销钱的来源。

而对于没有工作的老人、小孩或待业人士还可以选择另一种类型的医保——城乡居民医保。这类医保同样只需个人承担小部分费用，其余部分由政府的财政补贴完成。

但与城镇职工医保不同的是，城乡居民医保无需按月缴纳，也没有个人账户，所缴纳的保费全部进入到统筹账户，每年花费几百元缴纳一次即可获得全年的医保报销权益，也是非常不错的。

二、如何使用医保？

说完了医保的基础概念，下面让我们直接来看当我们看病就医时该如何使用医保。

在使用医保前的第一步就是办理社保卡，一般在企业工作的员工，公司会帮你办理好并直接给到你手上，而投保了城乡居民医保的居民就需要携带身份证去当地的社保所进行办理。

办理完成后你就会得到一张这样的卡片，在你看病就医时直接拿着它去就可以了！

01 医保门诊看病

由于医保的升级及改革，现在我们就医全程只需携带社保卡，在挂号、支付等环节刷卡，系统就可以帮助我们完成全部操作，不需要我们再自己去报销了。

但普通门诊就医通常使用的还是自己医保个人账户中的资金，而要想用到统筹账户中的资金进行报销就需要满足以下几个条件：

需连续缴纳医疗保险满足一定时长（首次缴纳后需连续缴纳6个月，个别地区为3个月；断缴超过3个月后重新激活需连续缴满6个月）
门诊全年累计金额满足医保起付线（高出封顶线的部分需自费）
在医保申领地的定点医院与药房就医或购买药物
购买药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保的三大目录之内（查询药品是否可以报销可登录“中国医疗保险网”或在微信搜索“国务院客户端”小程序，点击“便民服务”，进入“更多”，点击药品目录查询。）
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这里我们举个例子，在北京工作的小明一年内在社区共看了四次病，每次花费500元，其中有一次还购买了100元不包含在医保三大目录中的自费药物。根据医保报销费用的计算公式：报销费用=（总费用-起付线-自费部分）*规定报销比例，我们可以算出小明本年度可报销额为：2000的总费用-1800的起付线-自费的100元，得出可报销的额度为100元，按90%的报销比例可得报销费用为90元。

从上面的例子我们不难发现我国医保对于门诊小病的报销力度还是比较低的。那在什么情况下可以最大程度发挥医保的作用呢？答案是需要住院的时候。

' b" v6 {; [' u02 医保大病住院

相比于平时的头疼感冒去看病，大病住院时的花费往往是成倍增加的，这时医保的作用便能体现得淋漓尽致了。

与门诊报销的要求基本相同，住院患者想要报销仍需满足达到起付线、定点就医、购买药品需在三大目录之内的要求，但由于住院通常花费较高很容易就能满足起付标准，通常只需注意使用医保目录内的药品就可以报销大部分的花销了。一般职工医保住院的整体报销比例在80%左右，而城乡居民医保的住院报销比例在70%左右。

同样是以在北京工作的小明为例，他在三级医院一次住院花费了8万元钱，其中2万为自费药物，那其余6万就可以按照不同的比例进行报销了，共可报销（30000-1300）*85%+（40000-30000）*90%+（60000-40000）*95%=52395元。

三、医保使用特殊情况

说完了门诊及住院报销的一般情况，还有几种特殊的情况需要大家特别注意：

' S& U" Z" O/ Q- O# {7 K U1. 越高级医院报销额度越低

医保有一条通用原则为“大病大治，小病小治”，反应在报销政策中就是越高级的医院报销额度就越低。

以北京为例，门诊报销时社区医院的报销比例可达到90%，而三甲医院的报销比例仅有70%；住院报销同理，一级医院报销比例＞二级医院＞三级医院。

所以，大家在看病时一定要根据自己的病情来选择合适的医院，别有个头疼脑热的都要去协和看看，不仅影响了医疗资源的合理分配，还会导致医保报销的钱变少。

2. 门诊慢特病

门诊看病在一种特殊情况下还可享有更低的起付线，这就是门诊慢特病报销。如糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭等治疗周期长、需要长期服药治疗的慢性病及重大疾病享有特殊的医保门诊报销政策，起付线一般降低至200-400元，起付线以上的部分一般可以报销50%-60%，最多可以报销15万元。

虽然报销比例不算很高，但更低的起付线以及更高的封顶线还是让慢性病患者可以节省下不少门诊就医的费用。

办理门诊慢特病的认证的方法也很简单，符合当地社保局规定的门诊慢特病的患者需要在医院领取“特殊疾病报销申请表”，填写好后由单位或个人上交至社保局，社保局申请通过后会给到一张“特殊病门诊医疗卡”，拿着这张卡及社保卡去医院就医就能报销慢性病的门诊费用了。

但由于各地的政策不太相同，具体情况还是要向当地的社保局进一步了解。

3. 异地就医

由于我国各地区的医保并不统一，这就要提到医保的另一项原则“在哪参保就在哪报销”。但如果因为医疗条件限制或长期处于参保地之外就要考虑到异地就医的情况了。

如果因医疗条件限制需前往外地治疗就要在当地医院开具转院证明；而长期处在参保地之外就要到参保地当地的社保局办理异地就医手续。在外地就医时需自己先垫付资金，看病回来后再拿着异地就医证明和各种报销材料到参保地的社保局进行报销。

如果你想省去上述的繁琐操作，也并非没有简单办法，在国家异地就医定点医疗机构进行提前备案就可以在定点医院直接结算住院费用。办理方法也十分简单快捷，首先可以拨打社保局电话(区号 + 12333)进行备案，其次可以在微信上搜索“国家异地就医备案”进入小程序进行备案，也可以在网上搜索当地的政府服务网在网站中找寻“医疗保险异地就医备案”来完成备案。

微信小程序异地就医备案

政府服务网异地就医备案

办理好医保的异地就医备案后需要注意的是除了要在指定的医院就医，报销的额度是按照参保地的报销比例进行计算的，而报销项目则是按照就医当地的医保目录进行核算的，所以大家在用药前一点要先了解一下就医当地的医保目录。

当然，如果你身处外地却又遇到急需就医诊治的情况（急诊）也是可以先就医再结算报销的。相应的，在报销时除了常规的报销材料外还需要有急诊诊断证明、住院病历或出院证明等可证明参与急诊的就医材料。

此外，再提醒大家一下异地就医备案的有效时间为半年，超过半年还需重新办理，若在备案期间回参保所在地就医就需要撤销异地就医的备案了。

最后，希望这篇文章能让大家对医保有一个全面的了解并且会正确利用好医保。如果您还有任何医保相关的问题，欢迎在评论区和我们一起讨论。