肺腺癌术后近5月，奥希联合培美，四化后淋巴结又进展？

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本帖最后由爱笑的女孩ZM 于 2022-8-25 15:32 编辑

病人基本情况：
      性别：    女          年龄：    34             身高： 153             体重： 45kg                抽烟史：  无

   确诊时间：    2022-3-20                                        确诊分期：    PT2N2M0

      肺部手术：  左上肺癌根治术

   转移部位:    双侧锁骨，气管旁淋巴转移，

   基因突变：  EFGR19  E746-A750 丰度36%

   其他疾病：无

治疗经过：（包含治疗方案以及用药效果，以时间为节点，各时期的必要的CT报告基因检测报告以及最近一次血检报告）

3.10 本地医院做了胸部增强CT发现左上肺有3cm肿块，怀疑是周围性肺癌

3.14 广州中山大学附属肿瘤医院胸外张主任看了本地拍的CT后开了一些检查，准备下周入院手术：胸部和上腹部增强CT，脑部MR，电子支气管镜检查等（没有骨扫描和PETCT）

3.16 做了胸部和上腹部增强CT，结果如下图：两侧气管旁发现淋巴结；脑部MR无异常
增强CT3-16.png

3.17 做电子支气管镜前拿着增强CT的结果咨询了中山大学附属肿瘤医院放射科的刘主任，她说是局部晚期了，不推荐做电子支气管镜，开了CT下肿瘤穿刺的检查，尽快完善病理和基因报告，确定下一步治疗方案

3.18 做了CT下穿刺的手术，病理结果是肺腺癌（中分化）；又在门诊看了胸外张主任，他看了增强CT的结果后又开了超声支气管镜穿刺淋巴结的检查。
手术前穿刺病理.png

3.21 上午做了超声支气管镜检查，下午在门诊张主任看了支气管镜的报告（淋巴结穿刺的结果还没出），决定还是收治入院做手术
手术前淋巴结穿刺病理.png

3.24 做了左上肺癌根治术，病理报告如图：一共清扫5组淋巴结，第11，12组淋巴结有转移，第5组有转移，也送了组织做基因检测；
手术病理报告.png

3.28 出院

3.28-4.18 在家休养，心理压力大再加上咳嗽，导致晚上休息不好，恢复很慢；

4.9 基因检测报告出来，EFGR19缺失E746-A750
基因检测-1.png

4.18 回广州中肿复查，胸外张主任开了靶向药埃克替尼，并转给放射科会诊；放射科刘主任认为靶向和放疗一起的毒副作用太大，先吃靶向药，加强锻炼；也挂了内科张主任的号，让做4个疗程培美+顺铂的化疗，但当时身体恢复不是太好，就没化疗；

4.20-5.5 经过多方咨询，选择吃易瑞沙，副作用导致的脸上和头皮皮疹太严重，影响晚上的睡眠和患者的心情；但这段时间身体恢复情况不错，体重从手术前的86斤恢复到90斤，遂开始去化疗；

5.5 去中肿复查胸部和上腹部的增强CT，并挂了内科陈主任的号，她说皮疹的原因可能是我爱人体重太轻药物的剂量相对太大引起，并建议改换为3代的奥希替尼，化疗使用培美+奈达铂，进行6个疗程；

5.5已经停止了易瑞沙的服用，这几天脸上的皮疹情况好点了；

5.7 增强CT结果出来，双侧锁骨上区、双侧上下气管旁、主动脉旁、左肺门见多发淋巴结，大者短径约 14mm，不均匀强化；胸腔少量积液；心包少量积液；
增强CT5-5.png

回头看手术病历，主刀医生手术中没有清扫干净淋巴结，术后又扯“小姑娘，你这个手术难度很大，但是我给你做干净了”。
手术经过.png

5.9 中肿进行第一次培美+奈达铂的化疗，锁骨的淋巴结医生没摸到，说要做个超声波活检看看性质。

5.11 做了超声锁骨处淋巴结穿刺，看淋巴结的性质。超声定位的时候，医生无意中说这里淋巴有点多，有点担心。

5.12 锁骨处淋巴结的病理报告出来，低分化腺癌，考虑是转移瘤，做了免疫组化。
锁骨淋巴结穿刺病理.png

主治医生给的方案是化疗和靶向联合

5.13 - 8.12 靶向治疗：奥希替尼，每日1粒/80mg

5.9，5.30，6.26，7.25 化疗：培美+奈达铂四化

术后增强CT复查情况：

6-18 双侧锁骨上区、双侧上下气管旁、主动脉旁、左肺门见多发淋巴结，大者短径约 10mm，不均匀强化；胸腔少量积液&心包少量积液与前相仿
右肺上叶前段新见小斑片状磨玻璃影，边界不清；考虑炎症可能，较前新增
增强CT 6-18.png

8-11 问诊结果内科主任：四化已结束，如果CT报告显示在变小或不变，只吃靶向药维持；
放射科主任：先做PETCT看下淋巴结情况，约的8-25做；

8-11 双侧锁骨上区、双侧上下气管旁、主动脉旁、左肺门见多发淋巴结，大者短径约 11mm，大部分较前增大；胸腔少量积液，较前减少；胸腔少量积液，较前增多；
增强CT8-11.png

8-25 PET/CT 问诊结果放射科主任：多发淋巴结，在有进展的情况下，不建议放疗，建议去内科更换用药方案；
内科主任：1 建议继续做两次培美+铂的化疗，可以+贝伐珠单抗
2 超声穿刺气管处的淋巴结，做基因检测，寻找耐药原因；

求医时间线：
时间线.png

请教各位老师：

1 四化后淋巴结有进展，心包积液增多，请问各位老师对后续的治疗有什么建议？谢谢

独白 · 发表于 2022-5-8 11:34:20

祝安康

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地狱老师 · 发表于 2022-5-8 15:12:16

正常情况下术后患者服用靶向药物就可以，为什么你家进展了，这是一个非常关键的问题，到底药物有效无效无法评估，还有就是淋巴结的肿大是炎性的还是肿瘤转移？不好判断。
最初的基因检测报告，哪家公司的截图发一下。主要看准确度靠谱不靠谱。

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风雨中的熊猫 · 发表于 2022-5-8 19:48:01

我也在中肿治疗，按理他们都会让，有怀疑淋巴结转移的先做新辅助治疗，再进行手术的流程。

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爱笑的女孩ZM · 发表于 2022-5-8 21:53:45

本帖最后由爱笑的女孩ZM 于 2022-5-11 10:13 编辑

基因检测是在中山大学附属肿瘤医院他们自己做的，
易瑞沙只吃了15天，4.20-5.5，脸上皮疹太严重停药准备化疗，靶向可能还没发挥作用。

做手术的是胸外的张主任，他看了支气管镜的报告，说最差就是3B了，然后就收入院做手术了，没有提新辅助化疗的事。

hzpolo · 发表于 2022-5-9 09:54:45

靶向考虑奥西替尼是可以的，至少副作用少点；身体情况较好的话，化疗也是值得考虑的方案，是否考虑培美+奈达铂+贝伐方案；淋巴的问题还是要先全身治疗为主，如果的确需要特殊处理，再考虑放疗或外科手术。供参考

阳光～ · 发表于 2022-5-9 12:13:42

简单点说，你家要不就是基因检测做的有问题，要不就是靶向药时间太短，，否则不可能进展，再就是化疗期间，不建议吃靶向药，试试化疗敏感性，正常有靶点，都是靶向一线的，，再考虑这个年龄，我总觉得一线奥西有点亏，你们自己考虑

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我比你快乐 · 发表于 2022-5-9 13:59:02

这么快就进展，难度靶向药无效？

爱笑的女孩ZM · 发表于 2022-5-11 05:56:08

谢谢上面的各位老师!
5-9 做了第一次化疗，用的方案是培美+奈达铂，
5-11 今天准备做个超声锁骨处淋巴结穿刺，看淋巴结的性质，不过昨天超声定位的时候，医生无意中说怎么这么多淋巴，有点担心。

关于靶向药易瑞沙的问题，我也想了下
3-21 支气管镜穿刺气管处淋巴结，就发现是转移瘤，从术后增强ct结果看，3-24手术医生没有清除气管旁的这些淋巴结，到4-20才开始服用易瑞沙，中间有一个多月的空窗期，并且刚手术身体弱，可能导致气管旁这些淋巴结进展了。

现在医生给的方案是靶向药奥西联合化疗一起，我想先等穿刺的结果出来再考虑是不是要联合靶向一起来吃。不知可行不?