关于奥希耐药后下步治疗方案的请教

请教版主老师和各位病友几个一直以来的疑惑，谢谢了
一、基本情况
患者女，65岁，无吸烟史，2021.6发现左肺下叶占位，3.4*2.9cm，确诊肺腺癌，第三胸椎骨转，未手术，三代测序21L858R和TP53突变，PDL1高表达90%。
二、治疗简要过程
2021.7开始，一线单药奥希替尼半年，同时每月注射唑来膦酸，用药第三个月开始乏累肉颤等，略微减量吃奥希仍有效，肺内原病灶缩小到直径1cm，CEA从240降到30以内。
2022.2发现奥希替尼耐药，原病灶旁又出现直径1cm新病灶，新灶被气管血管包围无法穿刺，采取奥希联合安罗方案维持，至2022.7。
三、下步方案问题
近半年，患者体重减10斤，胃口差，体感乏累，信心受挫。关于下步治疗我的想法，有不少疑问，请指教。
1.想先维持现状。继续维持奥希联合安罗的方案，直至完全耐药，再考虑其他方案。下周要大复查了，体感不好，心中没底，也许面临耐药选择下步方案。
2.如果完全耐药，想办法做基因检测。首先考虑对肺部新发病灶做穿刺，如测到有新的突变，对症治疗，如穿刺失败，有咳血风险。若无法穿刺或穿刺组织未测到新突变，想停药一周，用血液做检测。
3.如果无法穿刺，血检检测又未发现新突变，是否可以盲试靶向药。李峻岭医生论文说，基于egfr本身耐药占30%-40%。我们一线奥希，且确诊时未测到原发t790m，t790m阴的可能性极大，如果c797s阳的话，是否可以盲试一代或二代，如厄洛替尼、达克替尼？如果无效，旁路信号激活的MET扩增和HER2突变占10%-20%，第二轮第三轮再分别盲试克唑替尼、阿法替尼，是否可行？
4.EGFR阳性患者免疫受益小是吧，但我们PDL1=90%，表达极高，用免疫治疗是否也可能获益？什么时候试用免疫治疗好？是联合化疗吗？
5.四代药945是针对EGFR、T790M、C797S三重突变是吧，临床试验组可以试试吗？如果自己想办法买到，盲试成功概率大不大？
6.肺部病灶和胸椎，有没有必要放疗消融等？我们内科主治医生一直未推荐，在奥希耐药前我问过放疗科，答说可以射波刀做根治性放疗，放掉减少负荷，但没治疗参照物了，且有风险，长远来说有好处吗？
谢谢

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@keenman @地狱老师 @包大大 谢谢，有空时帮解答就行

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@阳光～ 谢谢

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免疫感觉还是早点用，趁现在身体还行的时候。

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小李和开心就好 发表于 2022-07-18 00:12
免疫感觉还是早点用，趁现在身体还行的时候。

谢谢，身体状态越好，免疫起效越明显？还是趁身体好早点用能顶住副作用？

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这基本来说就一个选择，马上免疫➕治疗，可以单化疗联合免疫，不用加铂类。
属于免疫应答特别高引起的提早耐药，你选择吃了一个三代药，本身有效率偏低造成的。
盲试什么其他药物没有必要。免疫早上无效再考虑其他的问题，再考虑重新穿刺，重新让准确的基因检测公司检测。

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逐条分析
1，不建议鸵鸟心态，其实大家都是这样，但是你家体感已经不好了，这个阶段，真的是脑转高发期，需要更换治疗方案了。
2，基因检测是肯定要做的，如果肺部原发稳定，没增长，那异质性我觉得不如那个新增转移灶，如果新增转移灶穿刺有难度，再考虑原发或者其他转移，血液的话，具体停药多久，需要看一下病人体感，肿标，转移情况。
3，盲试靶向我觉得可以安排在后期，现阶段如果盲试失败，代价有点大。
4，免疫值得试试，免疫高表达有时候也是靶向效果不好的原因之一，你家一开始，换作我，我会考虑一代的，三代一线意料之中短时间会耐药。
5，四代药你家不一定符合临床，并且没见过有病友买到，先不要考虑，没有790基础上，三重式就是虚的。
6，如果肺部那个转移灶想处理的话，我建议消融，消融过程中看看能不能取组织基因检测，包绕血管有出血风险，总归是个定时炸弹，找介入科评估一下。

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地狱老师 发表于 2022-07-18 01:16
这基本来说就一个选择，马上免疫➕治疗，可以单化疗联合免疫，不用加铂类。
属于免疫应答特别高引起的提早耐药，你选择吃了一个三代药，本身有效率偏低造成的。
盲试什么其他药物没有必要。免疫早上无效再考虑其他的问题，再考虑重新穿刺，重新让准确的基因检测公司检测。

非常感谢地狱老师宝贵建议，我考虑一下免疫。一线吃三代我真后悔了，刚开始确诊时不懂，外科医生推荐的奥希替尼，吃上一个月效果挺好，老人就不想折腾了，时间一拖，就没换上一二代。

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阳光～ 发表于 2022-07-18 08:43
逐条分析
1，不建议鸵鸟心态，其实大家都是这样，但是你家体感已经不好了，这个阶段，真的是脑转高发期，需要更换治疗方案了。
2，基因检测是肯定要做的，如果肺部原发稳定，没增长，那异质性我觉得不如那个新增转移灶，如果新增转移灶穿刺有难度，再考虑原发或者其他转移，血液的话，具体停药多久，需要看一下病人体感，肿标，转移情况。
3，盲试靶向我觉得可以安排在后期，现阶段如果盲试失败，代价有点大。
4，免疫值得试试，免疫高表达有时候也是靶向效果不好的原因之一，你家一开始，换作我，我会考虑一代的，三代一线意料之中短时间会耐药。
5，四代药你家不一定符合临床，并且没见过有病友买到，先不要考虑，没有790基础上，三重式就是虚的。
6，如果肺部那个转移灶想处理的话，我建议消融，消融过程中看看能不能取组织基因检测，包绕血管有出血风险，总归是个定时炸弹，找介入科评估一下。

非常感谢阳光版主逐条回复。
一，最近体感不好，虽然老人反对折腾，但确实该考虑其他方案了。
二，基因检测一直想做，我会多咨询下介入科专家，看能否穿刺。
三，好的，考虑盲试推后。
四，下次问问主治能否免疫。
五，没有790为什么不能考虑四代，是790耐药才催生出的c797s吗？
六，消融过程也能取组织啊挺好。

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热狗 发表于 2022-07-18 09:24
非常感谢阳光版主逐条回复。
一，最近体感不好，虽然老人反对折腾，但确实该考虑其他方案了。
二，基因检测一直想做，我会多咨询下介入科专家，看能否穿刺。
三，好的，考虑盲试推后。
四，下次问问主治能否免疫。
五，没有790为什么不能考虑四代，是790耐药才催生出的c797s吗？
六，消融过程也能取组织啊挺好。

大家说的顺式反式，一般是在790基础上，797和790在同一条链上，就称为顺式突变，一般一线奥西，出现不了790，那就基本不会产生三重式之类，而四代药研发，基本都是围绕三重式来的 但也不是绝对，现在很多双抗类也很火，消融同时可以取组织做病理和基因检测的，这个可以多咨询

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