非小细胞肺癌局部晚期患者，到底用不用放疗？

作者：淼淼

前几天在患者交流群中看到有患友提问，作为一个术后诊断为局部晚期的非小细胞肺癌患者，正在考虑要不要做辅助放疗。

非小细胞肺癌（NSCLC）作为最常见的恶性肿瘤之一，在治疗过程中往往不能靠单一方案，而是要靠多学科联合治疗才能对病情有一个不错的控制。

对于局部晚期的非小细胞肺癌，即使可以用手术将肿瘤组织完全切除，但仍会有较高的远处和局部复发风险。因此，在手术后医生会使用各类辅助手段进行巩固，以防止肿瘤卷土重来。

然而，对于这类患者是否应该进行辅助放疗这一问题，临床上一直存在着争议。1998年，《柳叶刀》曾发布过一项荟萃分析显示，术后放疗（PORT）对N0和N1这类早期患者的生存有不利影响。在研究中，亚组分析表示对于早期患者，术后放疗不良反应最大。最终的生存分析显示，术后放疗使得死亡风险升高了21%。（注：pN淋巴结分期，Nx：区域淋巴结转移无法确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结、包括直接侵犯；N2：同侧纵膈或突隆下淋巴结转移；N3：对侧肺门、纵膈、同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移）

但是，对于N2这类局部晚期患者是否能在术后放疗中获益，这项研究并没有给出一个明确的答案。这使得这些年来，“放疗”派和“不放疗”派各执一词，以至于NCCN、ESMO、ASCO等各大指南都对这个问题含糊其辞，更是让患者拿不定主意。

就在今年年初，《Lancet Oncology》发布一项名为Lung-ART研究结果，给到我们一些启示。研究表示，给予ⅢA-N2患者术后辅助放疗并不能给患者带来获益。

Lung-ART是一项开放式、随机、3期研究，在完全切除、进行淋巴结探查和组织细胞学证实为N2期NSCLC患者中比较纵膈术后放疗和无术后放疗对结果的影响。

入组患者年龄≥18岁，体能状态在 0-2。将501名患者1：1随机分配至术后放疗或无术后放疗（对照组）治疗，主要终点为无病生存期（DFS），其他重点包括总生存期（OS），不良事件，局部疾病控制率以及复发情况等等。（无病生存期：根治术后复发时间，可以反映术后治疗策略差异对复发的影响。）

研究设计

截止到2019年5月31日，研究中位随访时长4.8年（2.9~7.0），术后放疗组和无术后放疗组的3年无病生存率分别为47%和44%，术后放疗组中位无病生存期为30.5个月，与未接受术后放疗组的22.8个月相比稍长，但没有明显优势。

两组无病生存期

在出现复发的患者中，有36%为纵膈复发，术后放疗组和无术后放疗组占比分别为25%和46%；虽然我们看到术后放疗确实可以降低纵膈复发，但术后放疗组早期不良反应发生率达到了89%，整体3级及以上不良反应率达到25%。在研究中有2例患者死于肺炎，与放疗引起的感染相关，1例患者死于化疗相关毒性（败血症），均为术后放疗组患者。

向下滑动查看

两组患者的复发情况及安全性数据

值得注意的是，研究中有91%的患者进行了PET-CT检查，96%患者接受了新辅助或辅助化疗，3年无病生存率均高于二组的初始假设。但死亡高于对照组（15%vs5%），以心肺疾病相关死亡为主。

这些安全性数据表明，与不接受放疗的患者相比，术后放疗为N2期非小细胞肺癌患者带来了更多风险。

通过这项研究我们可以看出，对于局部晚期的非小细胞肺癌患者，放疗并不能被常规推荐。但是，这是否意味着所有的患者都不能接受放疗呢？当然不是。

Lung-ART研究中，放疗对于局部控制的效益还是很高的。研究人员也有提到，对于高危N2人群，包括多站淋巴结转移，淋巴结清扫不充分、安全切缘不够的这类有可能出现局部复发的患者、新辅助治疗后降期的患者，或许可以使用。

对于未完全切除NSCLC患者而言，术后放疗仍然是一种治疗选择。相信随着放疗技术的不断发展，可以实现对肿瘤的更精准和个性化治疗，并且显著降低患者不良反应，给患者带来更多生存获益。

往期回顾丨淼淼的其他精彩文章

介入治疗在肺癌中的应用

AACR速递， EGFR四代药物有哪些？

AACR大会落幕，有哪些新药值得我们关注？

细说胸腺法新，是不是真的“高价无效”？

2022 ELCC：奥希替尼新辅助治疗再添新数据

参考文献

[1] Le Pechoux C, Pourel N, Barlesi F, et al. Postoperative radiotherapy versus no postoperative radiotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer and proven mediastinal N2 involvement (Lung ART): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021; S1470-2045(21)00606-9. doi:10.1016/S1470-2045(21)00606-9