随着PD-1抑制剂医保报销政策的全面落地，免疫治疗的医保适应症已经覆盖了临床的大部分瘤种。就像大部分靶向药物一样，昔日动辄一个月花费一两万的药物已“飞入寻常百姓家”，成为大多数患者的首选。
答案如下图：
相信大部分读者都给出了正确的判断，第一张图是一位正锁定目标，蓄势待发的狙击手，他可以在较低的杀伤下精准的打击目标。跟我们的靶向药一样，低毒且有效率高。
但是，不是每个敌人都伸着脖子暴露自己的画像等待被击毙，很多狡猾的敌人（肿瘤细胞）都隐藏在地势崎岖的山沟野壑（复杂的肿瘤微环境）中销声匿迹，我们只能依靠强大的GPS来定位和锁定敌人，才能达到精准打击的奇效。这和我们现在的NGS技术来检测驱动基因实现精准医疗是一个道理，但是，我们临床上狭义的靶向治疗仅限于肺腺癌一部分幸运的患者。
第二张图表达的意思是“盲人摸象”，因为无法洞察全貌，我们只能凭借局部的认知来做出判断。目前的医学技术日新月异，但对于狡猾、复杂的肿瘤，我们仍连自己处在哪个认知水平都不知道。化疗无异于盲人摸象，是我们在对待肿瘤手足无措时的一种原始武器（但仍是不可或缺的一种武器）。
化疗的整体有效率偏低，它其实是化学药物与肿瘤细胞的一场战争（化疗药物本身就起源于一战战场的芥子气），而战场就是人的身体。大战过后，战场断壁残垣，有的战场甚至耐受不了这样一场战争。所以，在化疗之前我们需要严密的对患者进行评估。现在的化疗药物更新换代，毒副作用大幅下降，加上长效升白针的普及，安全性远胜当年，但有效率上始终得不到质的提升，这是大规模杀伤性武器的局限性。
详细的讲解了靶向治疗和化疗，实际上是为了大家更好的认知肿瘤和我们抗肿瘤治疗的模式。说到第三张图，我们看到警察到坏人家里把坏人抓住了，警察抓坏人天经地义，但《无间道》告诉我们，坏警察包庇和纵然坏人的犯罪行为。我们可以把肿瘤细胞比作犯罪分子，把免疫系统比作警察，这种警匪关系的类比实际上非常利于我们理解免疫治疗。
健康人在不健康的生活方式例如熬夜、酗酒后，身体里可能会产生极少量的肿瘤细胞，我们的免疫系统会迅速识别并杀伤他们，将肿瘤细胞清零，这是一种乌托邦的状态。这种状态下警察铁面无私，社会长治久安。而在我们从小看到大的香港黑帮电影中，好像总能看到嚣张跋扈的黑帮，他们仿佛不受法律的监管和约束，而电影总能再塑造一个与之串通一气的黑警，收受贿赂然后大开方便之门。
这其实是与回归前香港的社会风气分不开的，在殖民统治下的警务系统，管理十分松散，滋生了大量的腐败，也成为了黑帮发展的天堂。犯罪行为大量滋生，警匪关系处于此消彼长的状态，一两个犯罪团伙来不及被及时扑灭，他们掌握了一定的财力物力去贿赂香港警察的时候，他们就变成了有组织的犯罪，进一步发展就成了黑社会。实际上，肿瘤的发生发展与这个过程并无二致，当我们长期处于不良的生活方式中时，如酗酒、吸烟或者熬夜，我们的免疫系统来不及杀灭新生成的肿瘤细胞，他们便有组织的躲避免疫系统的追捕和杀伤，形成癌巢，再慢慢生长为我们肉眼/CT可见的肿瘤。
当然，肿瘤的形成和发展是十分复杂的。肿瘤细胞非常狡猾，它能在人体强大的免疫系统下建立自己的王国。我们每年投入了数万亿的研发经费去研究肺癌，但我们至今没有将这位头号敌人的五年生存率突破30%。其中一个很重要的原因，就是肿瘤的微环境太复杂了。
我们解决了其中的一到两个通路，但它有自己诸多种方法去攫取体内的营养生长自己，这不由让人想起了香港历史上臭名昭著的人间魔窟-九龙城寨。它也是香港混乱与腐败的一个产物，之所以罪恶滋生，难以管制，是因为它的“微环境”也极为复杂。
九龙城寨里面充斥着毒贩、古惑仔、黑警、难民等等，鱼龙混杂，香港政府曾经想管制这片法外之地，可负责的警察多被收买，派出的武力遭到当地黑社会的强力反抗。它就是香港土地上的一块毒瘤，最终被政府动用军队强制拆除。它就像人体内的局部恶性肿瘤一样，免疫系统已经无法作为，只能通过外科手术切除来治愈。
肿瘤在显微镜下拥挤的癌巢和九龙城寨密密麻麻的房屋如出一辙
电影《跛豪》讲述了一个偷渡客在香港成长为香港四大贩毒集团之一的首领的故事。其集团与香港警队高层紧密勾结，无恶不作。这与当时香港的殖民历史背景是分不开的，要是在内地的公安系统，恐怕这位大名鼎鼎的毒枭一下船就会被请进派出所。这就是强大的监管机制（类比人的免疫系统）带来的国泰民安，老百姓（类比我们正常的细胞）才能安居乐业。
电影《五亿探长雷洛传》讲述了一个颇有抱负、秉性正直的警校毕业生在社会的大染缸中洞悉了黑道的生存法则，变得主动索贿、包庇犯罪最终成为当时华人总探长的故事。它是从警察的角度去阐述我们的监察系统是怎么腐败和失灵的，在没有监察的情况下犯罪是如何大行其道的。
所以在长期与黑社会抗争的过程中，香港政府发现想要伤及黑恶势力的根骨，必须在打击黑社会的同时加强反腐工作。一方面针对性的打击猖獗的黑恶势力，让他们无法壮大，没有足够的财力去贿赂警察。一方面更要保证香港警务系统的廉洁性，严查腐败的警队分子，及时清除害群之马。针对于前者，香港警队组建了“O记”，正式名称是「有组织罪案及三合会调查科」(OCTB ，Organised Crime and Triad Bureau)，专门打击恶劣的有组织犯罪。针对于后者，香港政府成立了大名鼎鼎的香港廉政公署（ICAC，Independent Commission Against Corruption），打破了腐败无人监管的局面，可以无差别的调查任一级别的官员，大大遏制了香港官场的腐败。这两个机构是香港黑帮电影中长盛不衰的题材，在香港历史中也确实真正有效的打击了黑帮犯罪。
其实，这与我们的免疫治疗药物研发的思路是一致的。当我们体内具有强大杀伤力的T细胞（警察）上的PD-1受体被肿瘤细胞（黑社会）上的PD-L1结合（贿赂）之后，T细胞功能就失活了，无法杀死T细胞受体所识别的目标，肿瘤就可以肆无忌惮的繁殖了。我们的药物研发人员就想到通过阻断PD-1和PD-L1结合，让T细胞重新去识别并杀伤肿瘤细胞。
和香港政府一样，从黑社会角度出发，相当于“O记”，我们设计了PD-L1抑制剂，代表药物有阿替利珠单抗、度伐利尤单抗；从警察角度出发，相当于ICAC，我们设计了PD-1抑制剂，代表药物替雷利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗。这两类药物在抗肿瘤治疗中发挥了卓越的贡献，发现PD-1受体的日本生物学家本庶佑也获得了2018年的诺贝尔医学奖。
部分免疫药物科普文章：
免疫治疗是人类肿瘤治疗史上的高光时刻，在最初的PD-1抑制剂纳武利尤单抗研发过程中，人们对它寄予了战胜肿瘤的厚望，所以一系列的临床试验项目都是以“checkmate”来命名的，这个单词意指国际象棋中形成必杀的最后一步棋，翻译成中文就是“将军”或者“绝杀”的意思，大家都认为它是人类战胜肿瘤的“神之一手”。
实际上，它在前期的临床试验中表现确实惊艳，也进一步吸引了全球资本的疯狂介入和PD-1药物研发的大战。正是因为这样的投入和竞争，我们今天才能在国内用到这么好且报销的免疫治疗药物。
虽然让人遗憾的是，因为前文反复强调的肿瘤微环境复杂性，PD-1/PD-L1抑制剂并没有完成“将军”，但现在人们普遍不再跃进似的想去战胜肿瘤，而是试图将肿瘤转化为高血压、糖尿病一样的慢性病，渴望长期带瘤生存，与肿瘤和平共处。免疫治疗也确实将很多恶性肿瘤的5年生存率提升了5%-10%，可别小看这个百分比，这背后是无数研发人员殚精竭虑的心血，与无数患者及家庭的微笑与眼泪。
小爱提醒
有不少肺癌患者，通过免疫联合化疗药物作为一线治疗方案也取得了不错的治疗效果，并且部分免疫药物现在还有患者援助计划，下面我们就来一起看看他们的故事吧。
浓情抗癌路：广泛期小细胞肺癌勇闯3年关
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