一线奥希10个月耐药进展，下一步如何抉择

确诊时间：2023年1月11日
病理及分期：肺腺癌实体型、腺泡型为主，分期1A3，术后1年转移出现恶性胸水和心包积液
基因突变：2023年2月基因检测为 EGFR 19经典突变，合并有pik3ca、rb1突变，免疫表达阴性，MRD阴性。
就诊医院：北京协和医院
基础疾病：糖尿病、高血脂
治疗过程：
2022年1月术后定期复查，未进行辅助治疗，期间影像、血液指标均正常，右侧术后一直有少量胸腔积液未吸收。
2023年7月MRD阳性，胸外科主刀及肺癌中心大佬建议缩短复诊时间，仍继续观察，不给予其他治疗。
2023年2月7日复查影响稳定，肿标略高，胸外主刀医生建议继续观察。2月24日，外院检查发现心包积液、双侧胸腔积液，肝功肾功能异常。急诊穿刺引流，病理肺腺癌，基因检测没有新增突变。
2023年2月27日转呼吸内科治疗，排查骨扫描、脑部增强核磁等未发现其他远端转移。因积液已排空，无法进行胸腔灌注。
2023年3月14日开始靶向治疗，一线常规剂量奥希，期间除右侧仍有少许胸腔积液外，影像正常，与复发前报告高度一致，肿标正常，血常规、肝肾功恢复正常。
2023年9月摔伤，右手腕及肩膀骨折，影像检查排除骨转移。
2023年10月cea开始缓慢上涨，脑部增强核磁检查无异常。
2023年10月至2024年1月，cea变化：5.5、6.9、9.1、13.6，2024年1月角蛋白19达到7.3。
2024年1月11日复查面诊，病人口述最近一个月出现胸闷且近期加重，排查发现左下肢静脉小血栓，医生担心肺动脉栓塞及心包积液，转急诊排查。检查后心动超声显示无心包积液及其他异常，CTPA检查，放射科大夫阅片后诊断未发现肺动脉血栓。继续口服奥希，加服利伐沙班
2024年1月16日CTPA报告出来，显示右侧胸腔积液增加，少量心包积液略增加。
2024年1月18日即将面诊。
问题：
1.在1月18日面诊前，是否需要做其他检查和检测，是否需要再做一次心动超声，看下心包积液有无增加。
2.如何进行再次基因检测。再次出现胸腔积液、心包积液，量少，可能无法穿刺引流进行基因检测，血液检测可能效果不好。
3.再次出现心包积液，是否意味着奥希彻底耐药
4.下一步治疗方向：是不是只能化疗或者奥希联合贝伐
想在面诊前听下各位大佬的意见

@申医生 @keenman @阳光～ @地狱老师

                               
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基因检测报告提示化疗比靶向治疗效果好，之前看到过吴一龙的一个文章，有RB1突变的，化疗比靶向效果好。复发第一次问诊呼吸内科主治，她的意见是一线奥希，化疗往后放，也不建议一上来就奥希联合化疗，说毒性大

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rb1没研究。如果有此文章，可以尝试先化疗

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容易转小啊

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