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本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-24 16:24 编辑
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编者按】癌症治疗中,化疗和生物学靶向治疗都可能对患者心脏造成损害,甚至影响患者预后或死亡。抗癌药物的心脏毒性常常被临床医师忽视,并缺乏合适的监测及治疗。近期,《美国心脏病协会杂志》发表了一篇关于心脏毒性生物标志物筛选的文章(JACC:肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性),结果提示肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性。5 a$ w! k' }: a
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此文为美国范德堡大学的Daniel J. Lenihan针对这篇文章(JACC:肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性)撰写的述评。
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一、 心血管研究应关注抗癌治疗的心血管风险# V; n9 H* a( h# G7 @
$ @/ S; e( K# i: f' m* z癌症治疗时减少心脏相关毒性关系重大,这对发展新疗法,维护心脏安全尤为重要。此外,患者和制药商都面临一个重要问题——抗癌治疗可引起心脏疾病或使心脏疾病恶化。心脏毒性的发生远高于预期,很大部分是由于癌症治疗的成功使患者生命延长,然后导致慢性心脏疾病。值得注意的是,癌症患者的心脏毒性与心脏疾病并不完全一样,所以,心脏病学在此领域概念的理解还有待提高,从而为患者提供最佳治疗,并以最有效的方式为心脏保驾护航。( ~4 s# {5 {# N
( q4 o* v' [+ q二、生物标志物可为抗癌治疗的心脏保护策略提供帮助
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在“JACC:肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性”这篇文章中,Ky等以接受化疗药物及其它化疗方法的乳腺癌患者为研究对象,对连续随访患者的许多血浆生物标志物进行了仔细的分析。总的来说,与基线期相比,高敏肌钙蛋白I(TnI)和髓过氧化物酶(MPO)的明显升高可预测心脏毒性——特别是新发的左室功能障碍。每一个生物标志物都有一定的预测作用,但联合起来则能更好地预测治疗后出现的左室功能障碍。" J( T! t7 m0 G* |3 @. E
" m0 e) H; Q, C5 p' ^NT-BNP和其它5个标志物的检测相似,但与左室功能障碍侦测的关系却不太明朗。对于血浆生物标志物可早期预测患者的心功能障碍风险,也可为接受挽救生命化疗的患者制订更为积极的心脏保护策略提供帮助,这些数据显得尤为可贵。
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三、研究不足之处: S+ n3 B& R0 C- e; k
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1、研究对象数量有限, W2 {$ G9 I. S, F% U* \
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此研究也有许多重要的不足之处,其中有多处在作者的讨论中也有提及。比如,倘若能有大规模的患者数量,研究结果将大有裨益,也可为标志物升高和治疗后左心功能障碍提供更强的关联性。但初步分析仍须小心谨慎,以为将来的研究打下基础。
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1 ]) Z! i4 k `& P; x- I2、生物标志物的检测时机及异常的绝对阈值并未建立
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已有一些原始数据将高敏TnI作为心脏毒性的标志物,而且已制定出临床可检测出的阈值,但标志物的检测时机及其异常的绝对阈值还未确立,同时,相关研究尚未完善,以致于心脏毒性的检测未能达到强力推荐。在此研究中所展示的数据中,并未告知心脏病医师和肿瘤医师何时以及怎样才能在临床上检测TnI或MPO,而怎样的检测结果算是异常的呢?
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7 O+ t& s0 r# U8 R, S5 f, S在生物标志物方面,这绝对是一次知识的重新“充电”,心脏病学界应全力应对,因为有太多的生物标志物研究需要考虑到。/ s) u/ e5 w* Q& Y0 x. ^: T
# i3 W; p) X6 L1 b) H四、化疗时应评估患者的心血管风险
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这些数据为我们提供的最重要理念或许是,化疗时患者的心血管状况评估对早期检测和预防高危人群的心脏衰竭至关重要。对于这些癌症患者的治疗,临床医生应考虑到患者的心血管情况,这不仅有助于分析隐匿的影像学发现,也有助于将生物标志物检测置于合理的临床背景中,同时也有助于心脏病危险因素的教育以及在适当的时候改正这些危险因素。! w# x' n" z; z
8 }3 P' r0 m9 l3 \9 J五、生物标志物是预测高危患者心脏毒性的经济有效方法. d1 B2 I( O( ?7 q) V; Q) D
2 G) h6 v0 X( @, r S8 y v* T近期的多中心试验均把使用生物标志物的方式作为指导,只有这样我们才有可能真正地预防心力衰竭。已有某些证据表明心脏保护治疗(卡维地洛和依那普利)对高危患者是有益的;然而,基于这些益处,使用生物标志物升高来预测高危患者的心脏毒性和指导治疗是最有效经济和完善的方法。高精尖昂贵的影像学检查受制于当地的可用性和专业知识,难以成为临床广泛检测心脏毒性的适用策略。
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) `( s5 G1 ?, ]% _) f显而易见,在癌症患者的治疗中,心脏科医师的参与是很有必要的。心脏疾病对癌症患者的影响不可小视,细致的心脏病学投入可以使癌症患者的心血管风险得以延缓或预防。4 r* s2 W5 I' x9 }6 n v2 c( R
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此外,药物研发须明确心脏的安全性,特别是在对更强效及无所不在的分子靶向药物的开发中,明确可靠地使用心脏相关的生物标志物将成为此领域的一大进步。为使患者不断地改善,心脏病学家与肿瘤医师应组成团队、紧密合作的机可使二者之间相互学习。
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TNI
; J9 b" z4 @4 ~, d Q* M+ r, E血清心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT),在起病3~4h后升高,cTnI于11~24h达高峰,7~10天降至正常;cTnT于24~48h达高峰,10~14天降至正常。cTnI和cTnT特异性很高,能用于确诊心肌坏死。预测化疗后得心脏病的几率
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$ p0 |* \* j2 F: j意大利米兰的 Daniela Cardinale 医师等人的研究发现,血液中高含量的 TNI (troponin I) 有助于辨别癌症治疗后可能产生的心脏损坏;且追踪 TNI 含量有助于医师对某些化疗病人拟定阻止心脏疾病的计划。. X( |" ]8 N$ ^6 O) ` d7 ^
TNI 为心脏细胞内独有的蛋白质;其在血液中的含量是作为诊断和治疗心脏病和其它急性冠状症状中,心肌受损的良好指标。' ?4 K6 Z2 ^- v/ q9 j7 j
Cardinale 说:先前评估癌症患者接受化疗后的心脏病风险,灵敏度低,仪器昂贵;且常在心脏已受损后才能成功辨识。评估化疗后的 TNI 值则是一种简单且花费少的方法,使我们能分辨癌症患者在接受化疗后的三年内,其产生心脏疾病的风险。( d+ B. X0 s. |
研究人员对来自 703 位癌症患者的血液样本,分别于刚接受化疗和治疗一个月后,检测 TNI 含量。他们发现其中 145 位患者在接受化疗后的 TNI 值为正反应 (高于 0.08 ng/mL);63 位则在刚接受化疗和一个月后,TNI 值皆为正反应。而之后三年内,刚接受化疗后 TNI 为正反应者,37% 出现心脏疾病;一个月后 TNI 为正反应者则为 84%。% W8 S8 d. G/ `- Q) F& g4 j
Cardinale 认为,TNI可用于分析和监测不同疗法的有效性;有助于提早采取预防措施。保护心脏的疗法将可在化疗后预防 TNI 增加,以保护患者的心脏健康。 J" m& c4 M( Z$ C5 P
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髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)又称过氧化物酶,是一种重要的含铁溶酶体,存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜苯胺蓝颗粒中,是髓细胞的特异性标志,随着对MPO研究的深入,人们发现MPO基因多态性导致个体对一些疾病易感性的差异,与人类多种疾病的发生、发展密切相关,因此越来越受到国内外学者的重视。 |
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共23条精彩回复,最后回复于 2014-9-12 15:54
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临床谁家检测过这两个项目呢?医生有没有和心脏毒性联系在一起。这两个检测项目普通的医院都能够开展吗? |
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关键是如何化解心脏毒性。目前除了辅酶q10,还有什么药能减轻、降低心脏毒性呢? |
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[LV.1]初来乍到
为什么临床医师可以怱视抗癌药物的心脏毒性?我爸也许就是受害者,我问医生可否化疗时加入氨磷汀以起保护作用,他却让我别纠结于此。 |
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不想当孝子,只想尽孝心
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心力衰竭治疗药物:: e8 S/ A( G( [/ W4 ^9 ~5 U
美托洛尔(阿斯利康的倍他乐克)、卡维地洛(罗氏的达利全)、比索洛尔(默克的康忻)
/ _" o& o& ^) D! c' h伊伐布雷定(Procoralan)(单纯降心率药物)
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[LV.1]初来乍到
草船借箭 发表于 2014-3-31 21:421 E. F# o2 y3 T4 w$ ?0 S
心力衰竭治疗药物:8 d% m# B4 t7 {3 S; _9 q# j3 A; ~
美托洛尔(阿斯利康的倍他乐克)、卡维地洛(罗氏的达利全)、比索洛尔(默克的康忻)7 U& }& P' Y: Y$ e5 Y
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我爸就是用的倍他乐克治疗心律过快,但是好像没什么作用? |
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不想当孝子,只想尽孝心
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这篇文章对靶药治疗肿瘤有相当大的警示意义,从我母亲的经历来看临床医生几乎没有关联起来的知识和经验。母亲在服用了近2年的靶药之后因胸背痛心脏严重不适紧急入院,心电图检查几本正常,心内医生认为不是心脏问题,待肌红肌钙蛋白等血清检查指示出来后才按心梗处理,耽误了大半天时间。我现在思考一个问题,一是长期服靶药抗战的病人单纯辅酶Q10、心电图监测已不足以预防心脏毒性,增加肌红肌钙蛋白检测很有必要,二是靶药的心脏毒性提高肌红肌钙指标、预示风险,是否会干扰心梗的判断指标?换言之,医生一旦检测到这些指标升高,没有考虑化疗或靶向药物毒性,就当心梗治疗。 |
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本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-24 16:16 编辑
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' f0 y4 V2 s% ^, J( AJACC:肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性0 F$ S I! ?6 G: ]0 q& y
多柔比星和曲妥珠单抗(赫赛汀,加州旧金山基因泰克公司)等高效的癌症药物被广泛用于治疗HER2阳性的乳腺癌,从而使患者的生存明显获益。然而,这些药物也为心血管发病带来了明显的风险。临床试验的数据表明,联合使用多柔比星和曲妥珠单抗使心功能不全的H患病率近18%,2%-4%患者发展为严重的有症状心力衰竭。
5 i d3 `: [) e; S5 `而回顾性分析发现非临床人群心功能不全的风险更高。来自癌症研究网的数据表明,联合蒽环类药物和曲妥珠单抗可使心力衰竭和心肌病的风险升高至少7倍。
9 P, C* @+ ~9 q+ O, s: h正因为如此,在接受这些药物治疗的癌症患者中,需要评估处于心脏并发症高风险的患者。亚临床心功能不全的早期识别有助于心脏保护策略的制定、预防癌症治疗的中断或者终止,还可减少早期和远期心血管疾病和肿瘤的发病率及死亡率。
( {0 c$ l/ U5 Z2 S然而,目前的方法未能充分评估这部分患者的心脏毒性。治疗前对患者的筛选以及治疗中对心功能的监测一直以来都依靠左心室射血分数(LVEF),但LVEF评估对早期亚临床改变的发现和治疗后心功能下降的预测缺乏敏感性。在心脏毒性的临床前阶段就需要新的监测指标评估易受影响的此类患者。在其他心血管疾病中,多种生物标志物的评估对患者不良结局风险增高的识别已显示出越来越多的用处。. M( U4 \) L5 f( B9 {7 d
为此,来自美国的研究人员进行了一项多中心队列研究,以明确心脏生物标志物的潜在用处,早期识别乳腺癌患者心功能不全的风险,从而确定单个生物标志物水平、生物标志物水平的早期改变或多种生物标志物联合是否能预测接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗后患者的心脏毒性,相关研究于近期发表于JACC。0 F. Z/ ], T5 V
根据生物标志物水平在基线期、第3个月及这期间范围值改变的心脏毒性风险
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* t& M" M- i& _" f8 y在对78名接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者多中心队列研究中,研究者评估了8种生物标志物和治疗后心脏毒性风险的关联。
$ d1 ^- S) _( ]# b+ N. n4 ? j研究者假设以下心血管标志物与癌症治疗的心脏毒性有因果关系,高敏肌钙蛋白I(TnI)——心肌损伤、高敏C反应蛋白(CRP)——炎症、N-末端B型利钠肽原(NT-pro-BNP)——神经激素激活、生长分化因子(GDF)-15——炎症和氧化应激、髓过氧化物酶(MPO)——氧化应激、胎盘生长因子(PIGF)——血管生成、可溶性fms-样酪氨酸激酶受体(sFlt)-1——血管重塑和半乳糖凝集素(gal)-3——纤维化,分别于基线期、3个月、6个月收集血样本检测上述指标。 `* i0 \3 y7 |% |' @
随访后发现,从基线期到随访3个月,TnI,、CRP、 GDF-15、 MPO、 PlGF和sFlt-1 的水平都升高 (p < 0.05)。MPO、TnI、联合MPO和TnI的模型范围值的改变与心脏毒性风险增加相关,而在这两种标志物改变最大的患者中,心脏毒性风险达46.5%。 v1 W& E$ @# }& S
研究者认为,TnI和MPO水平的早期升高可以为接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗患者的心脏毒性风险提供额外信息,但这些发现在应用到临床实践前还需独立的验证。 |
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