靶向药轮换（三）T790M的时空异质性

Kobayashi和William Pao教授于2005年相继报道了20外显子T790M点突变是导致EGFR靶向药耐药的主要机制。T790M突变一般与其它类型EGFR基因突变共存，主要是19Del或L858R。在未经EGFR TKI治疗的亚洲NSCLC腺癌患者中，原发T790M突变约占2.5%，与患者的年龄、性别、吸烟史和病理分期无关。
易瑞沙、特罗凯和阿法替尼耐药后，T790M突变比例约为50%。T790M突变患者经AZD9291或CO1686治疗，耐药后，仍有56%的患者携带T790M突变（35%单纯T790M突变，21%T790M突变复合C797S突变），见图1。

EGFR突变NSCLC患者体内的T790M突变状态和分布随着肿瘤发展进程以及治疗方案的改变会不断变化。

麻省理工大学Sequist教授对37 例EGFR-TKI治疗前后的重复活检标本进行基因的分析，发现最常见的耐药基因是T790M 突变，且耐药基因随靶向治疗与化疗的交替进行而动态变化：T790M、PI3KCA在特罗凯失败时出现，但停止特罗凯治疗，给予化疗后这些耐药基因消失，而随着二次靶向治疗的应用又再度出现。
上海肺科医院采用数字PCR持续动态监测动态监测117例患者血浆中cfDNA在接受EGFR-TKI治疗进展前后的T790M突变状态。随着疾病进展，同时连续第一代EGFR TKI治疗，T790M突变比例在进展前6-8个月为5.9％，进展后4个月为48.2％。T790M突变先于影像进展出现，进展后使用TKI加化疗治疗，血浆中ctDNA的T790M突变频率下降，化疗停药后观察T790M突变再次累积，见图2。

日本学者Akito Hata等对145名NSCLC患者在第1，2代EGFR TKI耐药后进行了再次活检，其中30位患者进行了多个部位的再次活检，另外24位患者进行了同一病变部位的再次活检。
30位患者中，有22位患者的再次活检部位分别来自脑转移病灶（20位来自脑脊液，2位来自脑组织）和胸部病灶（7位来自肺部，14位来自胸腔积液，1位来自淋巴结）。其中，有12位患者胸部T790M突变阳性。而在这12位患者中，有10位患者脑转移病灶的T790M突变为阴性；另外有3位患者胸部再次活检T790M为一种空间异质性突变状态。
24位同一病变部位再次活检的患者中，有5位患者在TKI暂停后T790M突变从阳性变成阴性。其中3位患者在进一步使用TKI后T790M阴性又变成了阳性。一位患者在大剂量的厄洛替尼的治疗后其脑转移病灶再次活检结果从T790M阴性变成阳性。

同样在第3代EGFR TKI耐药患者体内也存在T790M突变的时空异质性。
澳大利亚学者Chia等从AURA临床研究中收集2例AZD9291治疗前后取得肿瘤活检和连续的血液样本。运用数字PCR定量检测组织和匹配血浆cfDNA中EGFR突变变化情况。第1例患者在接受AZD9291治疗1个月后，血浆中T790M和L858R阴性。然而，在第6个月，经影像学确认AZD9291耐药后，组织或血液样本中L858R均为阳性，而T790M仅在血液样本中检测到，见图3。第2例患者，在经影像学确认AZD9291耐药后，组织或血液样本中T790M阴性，19del阳性，组织样本中MET扩增阳性。2例患者组织或血液样本中均未检测到C797S突变。

阿斯利康公司的BrianDougherty用二代测序法检测了6例NSCLC患者AZD9291耐药前的连续血液样本，见图4。

从图4可知，6名患者的T790M突变含量接受AZD9291治疗后快速下降，其中4名在3周就降到0，2名在6周降到0。2名检测出C797S突变的患者，其血液的T790M突变和C797S突变含量在治疗中后期同步增高。

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