脑脊液基因检测有突变，确诊脑膜转，后续治疗如何进行

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家母血浆和脑脊液基因检测结果：血浆无突变，脑脊液21突变，tp53突变，TMB突变4.3，下图。向大家请教后续治疗方案

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1次脑脊液病理没有检测到肿瘤细胞，已经有脑转移，造成脑脊液阳性的原因只有脑膜转移吗还是普通脑转移也会体现脑脊液阳性？

基本信息：女，57岁，不吸烟，肺腺癌中分化，现52kg，体力评分3，未化疗。

病史：
2014年12月，确诊肺腺癌，伴淋巴结转移，手术切术肺下叶，21突变。
2015年初-2016年初，易瑞沙2个月，特罗凯10个月，靶向药副作用大。
2016年初-2017年初，奥希替尼YL10个月。
2017年初-2019年底，因副作用停药无治疗。
2019年11月，脑转移1个病灶3.8*3.0cm，21突变，伽玛刀+贝伐7次+奥希替尼80mg，稳定至2020年4月。
2020年4月，开始出现脑转移/脑膜转移症状，奥希替尼80mg无法控制，病情加重
2020年7月20日-至今，奥希替尼160mg，症状较之前无快速进展（体感像缓慢进展），但也无明显改善。

1.如果TP53突变相对不影响三代药效情况下，脑脊液又还是只有21突变，应继续奥希还是改特罗凯试试？
2.立刻上鞘内培美看效果同时+奥希？
3.之前一直没有化疗过，体力评分3尝试一下全身单药化疗或是减量化疗？
4.这种情况下免疫治疗应该是下下策吧？

另外很纳闷血液竟然一个突变也没有，做的世和425个基因，反复确认说血液符合质控。

感谢感恩！

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keenman · 发表于 2020-8-21 15:34:27

术后辅助易瑞沙特罗凯包括后续的奥西替尼，然后空窗近两年后复发，看了你的后续治疗思路：
1.如果TP53突变相对不影响三代药效情况下，脑脊液又还是只有21突变，应继续奥希还是改特罗凯试试？
2.立刻上鞘内培美看效果同时+奥希？
3.之前一直没有化疗过，体力评分3尝试一下全身单药化疗或是减量化疗？
4.这种情况下免疫治疗应该是下下策吧？
我个人感觉应该在目前这个情况下，可以试试奥西替尼联合AZD3759，这种入脑浓度高的靶向药，看看是否能控制住脑部，同时找到可以做培美鞘内化疗的医院，以便在身体状况好的时候采用培美鞘内化疗。因为你家一直没有进行过化疗，其实培美联合贝伐的化疗方案也可以考虑，由于脑脊液成阳性，基本可以判断就是脑膜转，这个时候进行化疗时也不要停了标准量的奥西替尼，以防脑部失控。免疫治疗目前是不考虑的。

碟子1 · 发表于 2020-8-21 15:50:32

特罗凯脉冲也可以试试

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vic · 发表于 2020-8-21 16:43:32

92 120mg+达克也可以尝试一下

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地狱先生 · 发表于 2020-8-21 20:05:32

1、脑膜转移你家情况靶向药物只有加量泰瑞沙来服用了。最少也是1.5片。
2、赶紧找能鞘內化疗的培美曲塞的医院医生。现在可以使用的想评估一下有效率。
3、化疗、免疫治疗你家都暂时不适合，如果脑膜控制住后期可以尝试联合化疗一起，包括抗血管生成药物。

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多看书看世界 · 发表于 2020-8-22 16:59:07

keenman 发表于 2020-08-21 15:34
术后辅助易瑞沙特罗凯包括后续的奥西替尼，然后空窗近两年后复发，看了你的后续治疗思路：
1.如果TP53突变相对不影响三代药效情况下，脑脊液又还是只有21突变，应继续奥希还是改特罗凯试试？
2.立刻上鞘内培美看效果同时+奥希？
3.之前一直没有化疗过，体力评分3尝试一下全身单药化疗或是减量化疗？
4.这种情况下免疫治疗应该是下下策吧？
我个人感觉应该在目前这个情况下，可以试试奥西替尼联合AZD3759，这种入脑浓度高的靶向药，看看是否能控制住脑部，同时找到可以做培美鞘内化疗的医院，以便在身体状况好的时候采用培美鞘内化疗。因为你家一直没有进行过化疗，其实培美联合贝伐的化疗方案也可以考虑，由于脑脊液成阳性，基本可以判断就是脑膜转，这个时候进行化疗时也不要停了标准量的奥西替尼，以防脑部失控。免疫治疗目前是不考虑的。

感谢建议！脑转移灶核磁显示现在可控，想要控制脑膜的话也可以尝试奥希联合3759吗？

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地狱先生 · 发表于 2020-8-23 10:10:59

最少也是15天以上才能看出来效果。联合药物的用量应该是9291 120毫克3759 150毫克×2。

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多看书看世界 · 发表于 2020-8-24 18:45:48

地狱先生发表于 2020-08-23 10:10
最少也是15天以上才能看出来效果。联合药物的用量应该是9291 120毫克3759 150毫克×2。

请问安罗替尼是否可以考虑联合呢？

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多看书看世界 · 发表于 2020-8-24 18:47:07

keenman 发表于 2020-08-21 15:34
术后辅助易瑞沙特罗凯包括后续的奥西替尼，然后空窗近两年后复发，看了你的后续治疗思路：
1.如果TP53突变相对不影响三代药效情况下，脑脊液又还是只有21突变，应继续奥希还是改特罗凯试试？
2.立刻上鞘内培美看效果同时+奥希？
3.之前一直没有化疗过，体力评分3尝试一下全身单药化疗或是减量化疗？
4.这种情况下免疫治疗应该是下下策吧？
我个人感觉应该在目前这个情况下，可以试试奥西替尼联合AZD3759，这种入脑浓度高的靶向药，看看是否能控制住脑部，同时找到可以做培美鞘内化疗的医院，以便在身体状况好的时候采用培美鞘内化疗。因为你家一直没有进行过化疗，其实培美联合贝伐的化疗方案也可以考虑，由于脑脊液成阳性，基本可以判断就是脑膜转，这个时候进行化疗时也不要停了标准量的奥西替尼，以防脑部失控。免疫治疗目前是不考虑的。

请问联合安罗替尼是否也是一种可信的方案呢？

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