包大包，使用inc280出现的低蛋白如何处理

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本帖最后由包大大于 2020-11-2 00:14 编辑

   卡马替尼（Inc280）常见的副作用外周水肿、疲劳，胃肠系统方面的恶心、呕吐、腹泻与便秘，生化方面的白蛋白下降、肌酐升高、ALT、AST升高等等，标准剂量用法为400mg bid（成品药），最低剂量200 mg（成品药），200mg标准碱基折合成yl是247mg，也就是相当于250mg YL才达到最低标准剂量。
      有明确MET扩增（倍数6以上），MET14外显子异常、MET13内含子异常、MET蛋白过表达（3+）的国人患者，以300mg bid（yl）剂量使用时，副作用尚在可接受范围内，获益也相对较大。副作用不耐受时，可减量至250mg bid，低于此剂量或盲试的，不做讨论。

在280的所有副作用中，最让人头疼的要数外周水肿，通常表现为双下肢浮肿、面部浮肿，脚趾有沉重感，肿胀部位按压有凹痕，起初肿胀为软质、无痛，不干预会进一步加重肿胀，导致活动受限，皮肤硬化或感染，更有甚者影响肾功能。
浮肿多与低蛋白血症、肝肾功能异常、慢性心衰、营养不良等强关联，而对于长期使用280的病友来说，在排除血栓、心衰的情况下，造成水肿的罪魁祸首，首当其冲就是白蛋白的持续下降。

   这里需要引入一个概念－低蛋白血症(hypoproteinemia)，低蛋白血症一般是因为出现四肢水肿症状去检查，才发现蛋白偏低。血浆中的蛋白质除部分免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏合成的，所以白蛋白低在病理性的最常见的是肝功能不全。人体体内白蛋白40%在血液中，其余分布在各个器官组织内和组织液中。肝内产生的白蛋白与血管内外的白蛋白，经常处于动态平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，仅在体内蛋白过度消耗或丢失的情况下，合成速率才增加。血清总蛋白低于60g/L时，或白蛋白低于25g可以诊断为hypoproteinemia。
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   如下分为三种情况探讨：
   1，白蛋白处于正常值之间
   白蛋白处于正常值之间，不掉体重的，可以采用食补的方式。比如多食用白蛋白含量高的食物，如鱼、鸡、虾等白肉，牛奶、鸡蛋等优质动物蛋白，我母亲在服用280的第二天就出现了面部浮肿，特别是眼睑浮肿，第四天左右开始出现下肢浮肿，但此时她的白蛋白属于正常值中等水平，每天吃4-5个鸽子蛋蛋白，穿松口袜，睡觉时抬高腿部能有一定的缓解。
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   2，白蛋白处于临界值
   白蛋白处于临界值，可以在食补的基础上，加上补充肠内营养剂，注意，补蛋白不等于吃蛋白粉，蛋白粉营养单一，对肾脏还有不小的负担，对于肿瘤优质蛋白要补，对于肾损，蛋白摄入太多对肾又会造成负荷。
   常见的营养剂有雅培的安素、全安素、以及德国的瑞能等，按照个人口味和习惯选择。服用280三个月后我母亲的白蛋白持续下降，此时我们采用安素＋复方谷氨酰胺肠溶胶囊，全安素我们也吃过，但是口味比较浓，被母亲放弃。
   关于安素和全安素的区别，我专门请教过雅培研发部，得到的回答是安素里没有膳食纤维，主要针对住院患者，全安素的蛋白成份比安素好，含有膳食纤维，对老人肠道功能的调节有一定帮助，两者的成分其实差不多，安素在国外是按照非药品卖，全球就只有中国和日本按照药品卖，在越南呢，基本按照饮料卖，台湾和香港也有饮料版，只是大陆目前没有引进……癌症等长期用的患者推荐安素，性价比最高。而谷氨酰胺可以改善低蛋白血症，服用280的一般都是联合用药，胃肠道功能普遍较差，服用也会有一定的改善。
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   3，白蛋白低于正常值
   对于白蛋白特别低的人，长期浮肿不消退，会造成下肢皮肤色素沉着，瘙痒，可以温水洗干净后涂一些油性的凡士林类润肤乳，同时使用利尿剂，但是用什么药物，一定要和医生沟通，注意电解质平衡，小心缺钾，还要注意低钠，低钠反过来也会造成浮肿。呋塞米为排钾利尿剂，螺内酯为保钾利尿剂，两者相互作用，可减少或防止电解质紊乱。联合用药增强疗效，减少副作用，但应保持 100:40 的用量比，才能够维持血钾水平。
   除了上述方法外，还需要考虑打白蛋白针，注意，不是升白针，这是两码事，别闹出乌龙。人血白蛋白一般有三种，5%，10%，20%等，根据具体的需要注射，友情提示对白蛋白有严重过敏者禁用，曾经有个病友打白蛋白过敏直接进了icu。
   另外人血白蛋白属于医保乙类，但使用上有以下限制：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；③呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；④严重感染合并多系统衰竭；⑤新生儿重症黄胆伴胆红素脑病。
   具体参照各地医保政策，祝大家顺顺利利，合理处理副作用，用好用够每一种有效的靶向药。

   ps特别感谢@明艳姐以丰富的经验对上述内容进行补充（送朵小花花）