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论坛MDT讨论——豆芽家病例分享

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20589 1 小曲 发表于 2020-11-28 17:45:56 |

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今天讨论的案例患者EGFR21突变服用一代药,耐药之后测出来T790M,入组泰瑞沙,后来出现三重顺式突变,用了白紫化疗。近日,病人出现了较为危机的情况,晚上突然呼吸困难,对于此MDT讨论组紧急开启了讨论。

病例

病人基本情况:
女性,68岁

确诊时间:
2012年4月

病理类型:
肺癌2A期(微乳头为主),EGFR 21L858R突变,kras阴性

治疗经过
2012年4月9日,左上肺切除手术,术后病理2A期(微乳头为主),EGFR 21L858R突变,kras阴性;免疫组化结果如下:

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2012年4-6月,吉西他滨(健泽)+顺铂化疗4个疗程,cea从术后2下降至0.6,由此判断有效;

2012年7月-2013年10月,空窗;

2013年10月,cea上升至5.8,PETCT发现原病灶处复发,并开始服用易瑞沙,cea下降,有效;

2016年7月,cea上升,双肺多发微小结节,T1-5骨转移,易瑞沙耐药;

2016年9-2017年2月,力比泰+卡铂化疗4个疗程,cea在7左右维持稳定,后力比泰单药维持2个疗程,cea再次升高,力比泰化疗效果不明显,耐药;

2017年2月,检测发现T790,开始服用正版泰瑞沙(9291)。

2019年5月,cea上升,但影像变化不大,且基因检测阴性,继续服用9291;

2020年3月,cea大幅上升至338,双肺多发转移,骨转移加重,9291彻底耐药。同时基因检测发现三重顺式突变(即EGFR 21L858R,20号外显子T790错义突变,C797S顺式突变),以及BRAF 464v点突变。

2020年4月30日,入院白蛋白紫杉醇化疗,200mg,cea上升至712。同时给予唑来膦酸输液,第8天开始发烧,第11天cea下降30%,白细胞降至2.02,予以长效升白针5mg治疗,高烧28天不退。6月3日出院后,未经治疗自行退烧。第一疗程第二针放弃治疗。

2020年6月18日,白蛋白紫杉醇化疗第二周期,1.8方案,100+100,cea大幅上升至858,无效。

2020年7月18日,白蛋白紫杉醇化疗第三周期,1.8方案,200+100,第一天200,cea稳定未变,第二针100mg后,cea继续大幅上升至1022。

2020年7月31日,白蛋白紫杉醇化疗第四周期,这次联合贝伐300mg,白紫1.8方案,200+200。Cea、体感和CT均改善明显。Cea下降至731,Ct显示肺部结节明显减少,骨转部位疼痛消失。

2020年8月21日,继续白蛋白紫杉醇联合9291,效果显著,cea下降至435。

2020年9月11日,继续白蛋白紫杉醇联合9291,cea下降至358,但体感良好。血检基因检测发现T790和797S消失,加之白紫已经使用6个疗程,决定停白紫,尝试贝伐联合9291。

10月8日,注射贝伐300mg。

10月31日,cea继续下降至333。但D2聚体缓慢上升,咳嗽加重。

目前仍维持9291 80mg联合贝伐300mg治疗,但最近体感变差,喘气严重,浑身无力。重回9291应该失败了。求教下一步可以尝试哪些方案,最有效的方案排序是什么?感激。

简单说就是,2012年左上肺切除2A期,术后4疗程吉西他滨联合顺铂化疗,2013年10月复发,后服用易瑞沙近3年,接着力比泰联合卡铂化疗6个疗程,后服用泰瑞莎3年,今年开始白紫联合贝伐化疗,目前已耐药,且病情快速进展。求教下一步该最先尝试哪个方案,压制住快速进展的势头。各位专家,昨天请教完后,我妈妈今天突然喘不上气,到协和急诊做了一系列检查,ct显示并没有明显进展,但体感非常不好,心脏的指标不太好,医生认为还是肿瘤进展引起的。各位百忙之余,能否给出宝贵建议

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以上是11月2日拍的增强CT,为了看清楚每一张分上下两部分拍的。

讨论

耿大夫:
心脏增大,心包积液,新出现肺门旁支气管血管束增粗,模糊,右侧新出现胸腔积液,BNP增高,喘憋,我考虑心功能不全,肺水肿。我是放射科医生,等看看攀攀老师意见。

豆芽:
@耿大夫 今天急诊医生说了一句,是肺水肿还是间质性肺炎不好区分,请问您从影像上看到间质性肺炎了吗?最近几天有轻微咳血。

耿大夫:
感染的指标不高,分布以肺门旁中心分布为著,我感觉像肺水肿。如果是肺水肿治疗后应该吸收很快。还是等听听群里临床老师意见吧,我说得不一定是对的。

攀攀:
之前心脏功能怎么样?炎症指标不高,2号肺上还算干净,18天就出现这种情况,可能有间质性肺炎,先按心衰治一下,看明天能否好转。

豆芽:
这次吃9291之前心脏没有问题。急诊医生说心衰他们没有处理的办法,我们只好回家了。

攀攀:
你去了哪里急诊?

豆芽:
协和急诊。

攀攀:
明天还是去你之前就珍的肿瘤科吧。

豆芽:
只能周一去找医生,周末不知会不会还出现昨晚一样的极端情况。昨晚突然呼吸不过来,吸氧后才慢慢缓解。

耿大夫:
不应该吧!急诊不能处理心衰?

攀攀:
心衰应该在急诊观察。你们应该在急诊呆两天。肺上还是很重的,不能在家。

豆芽:
医生可能觉得不是心衰,那个指标他觉得不能说明问题。

攀攀:
利尿剂开了吗?是不能确定一定是心衰,但是如果是间质性肺炎或者感染 比心衰麻烦。

豆芽:
利尿剂我傍晚自己去买了一粒吃,上午血氧掉到85,利尿剂吃完排尿后再测血氧回到97。@攀攀 是的,很担心是间质性肺炎。

耿大夫:
晚上睡觉能躺平吗?

豆芽:
可以的。睡觉不影响。

攀攀:
吸着氧气,少喝点儿水。看明天能否有好转,没好转还的去医院。

豆芽:
我还让她大量喝水......  至少有1000ml。

攀攀:
所有液体1000?尿呢?

豆芽:
尿也大量排了,应该能超过1000。心衰如何确诊呢?医生连心电图都没有给我们做。我自己要求了心脏彩超,只能约到下周二。

攀攀:
嗯。一天也就1000吧。别多了。尽量也尿1000,还是有点儿心衰,但是没有那么重。如果氧和还是继续下降,氧气也维持不了,也得考虑其他问题。肺部进展也不是不能除外。看CT能提示,NT-ProBNP高一些。

豆芽:
这是提示心衰的指标吧?我看到这个指标很慌,医生说有些人到了十几万,感觉没有太当回事。目前看吸氧能维持血氧。

攀攀:
9291先停一下吧。肺部变化挺大。这个BNP的值,按说不应该导致肺这样,所以还是警惕一下。

豆芽:
@攀攀 您刚才说肺很重,指的是肺水肿、间质肺炎还是肿瘤严重?好像都很严重..... 9291导致的间质性肺炎是可逆的吗?

结论
缓解症状,排查心衰。方案再定。

后续

豆芽:
@攀攀 攀攀医生一直强调要用上抗生素,判断是心衰合并感染,我其实本来有些疑虑,因为所有感染相关指标都不高,但我妈妈在吃完一粒莫西沙星后今天告诉我体感非常好,不喘气也不咳嗽了。说明正如您判断的,真的合并了感染,小神医,下一步除了继续吃莫西沙星外还该怎么处理呢?协和的教授们虽然水平很高,但面对很多患者不一定有您这样仔细,我还是很想听听您的建议。

攀攀:
豆芽,没这么夸张,临床上很多问题都无法确定,也都是经验性治疗。协和专家肯定比我用药经验丰富,只是看病一定要看专科。急诊收的病人非常杂,特别是肿瘤患者,有时候会把症状归到肿瘤上面。有些老年人,免疫力低下,出现严重感染,炎症指标可以不高。但是我到现在也不能肯定一定是单纯性肺炎,治疗过程中密切监测,建议还是得去呼吸科再复查一下,这种肺炎不确定单一抗生素能否彻底治愈。没有器质性心脏病,心衰只是个症状,消除病因,控制出入量都可以好转,我建议学会记录出入量,根据情况加利尿剂。怎么在家记录出入量,你可以请教一下@隼 

豆芽:
@攀攀 好的,我们密切观测症状,目前是有极大缓解,看是否会反复。继续服用利尿剂和抗生素。关于出入量我们记录得确实太笼统,请教@隼 有什么好的方法。谢谢!

隼:
去买个带刻度的杯子用来记录尿液的量。另外喝水的杯子也需要带刻度的,每天摄入的液体都需要计算进去,24小时定时记录。如果使用利尿剂,要注意监测血压。血压要每天测量几次,都记录时间和数值。如果是难受的时候,也要在此时测量血压并记录,比如憋喘的时候。这些都是攀攀大夫等几位大佬教我的。

豆芽:
昨天吃完利尿剂说感觉心脏很干燥,不知是不是血压变化导致的。好的,憋喘时我们都第一时间测血氧,忽视了血压。各位专家,我刚从协和回来,我妈妈的主治医生通过CT和症状判断是心衰导致的肺水肿合并肺部感染,但是肿瘤也进展了。他认为针对我妈妈心衰的情况,不能再放化疗,也不能大量输液。我本想争取入组372,但是372输液量很大,这样就很被动,似乎无药可用了。但是我妈妈用了利尿剂和抗生素以后目前其实体感不错,针对这样复杂的情况,各位能不能给我指一条路。我妈妈每一步都是根据指南的规范治疗,目前在指南上已经山穷水尽了。另外,主治医生认为心衰是贝伐导致的,但是我妈妈用了第三次贝伐的时候心脏指标还是正常的,直到加了9291后第一个星期,心脏指标就异常了。搞清楚是哪个药造成的心衰对我来说也很重要,关系到后续还能不能用。


1条精彩回复,最后回复于 2022-7-5 07:17

重启宾  硕士二年级 发表于 2020-11-28 17:58:59 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 美国
心衰,辅酶Q10一天二粒,看看压的下来吗,可能是9291和化疗副作用叠加引起的

我爸刚吃一个月也心衰bnp866,辅酶Q10刚开始一粒,好像不行看到老马说二粒,服用大概二个礼拜,后bnp指标下来了,后改成一粒辅酶Q10目前压倒339,

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