大医小癌丨胃肠专题答疑回顾

本文为6月7日，胃肠专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
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$ N' K, K" t3 q) A9 `$ f/ {专家简介

( Y- K1 A+ P8 z0 t' i( p病例一

' \) S+ i3 d+ J0 y) d% P' ~病人基本情况：
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73岁，176cm，56kg，2021年1月确诊胃腺癌，低分化，肠型。4月26日做了胃切除手术，切了三分二胃体，到现在一直都是一吃东西就拉稀便，吃营养粉也拉，吸收不了营养，体重一直上不去。

% e4 g- v! b9 ^0 o* C& ^) G: R问题及解答：

主治医生开了双歧杆菌和消化酶，不起效。请问还有什么止泻方法？
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/ H. N* h- n+ y; P+ \答：腹泻的原因从三个方面讲，第一个因为做的是胃远端的切除，切除了2/3，不知道手术的术式，如果是毕II式的切除，有可能会出现叫倾倒综合征的问题。这个问题是一个常见的手术相关问题，主要症状可能是胃肠道的症状，比如说恶心、腹胀、腹泻、呕吐,还会出现神经系统症状，比如突发的心慌、出汗、眩晕、面色苍白、发热、无力、瘫软、血压偏低，这种情况多于术后出现。餐后1~3小时有可能还会出现低血糖的症状。建议患者在发作的时候监测血糖，关注有没有神经系统症状，这是第一个原因。第二个原因就是化疗药物引起的，比如说吃替吉奥，也会出现腹泻。第三个是精神因素，一想到化疗就恐惧，出现肠易激综合征，也会出现腹泻。

治疗起来按病因治疗，如果是倾倒综合征的话，患者可少食多餐，减少淀粉类食物，增加蛋白质和脂肪类食物的摄入。当然脂肪类食物主要是含不饱和脂肪酸的脂肪，不包括肥肉这种动物脂肪，必要的时候可以用镇静药物来缓解。还可以使用生长抑素来缓解。
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/ j. {9 j9 p+ H; D( N& T) L" m( [如果是药物引起的腹泻，没有特别的办法，建议可以吃维生素b6，改善消化道的症状和手足综合症。

# W# f0 A$ Y; a( r第三个就是精神因素引起的腹泻，可以调节情绪。调节情绪的方法有很多，增加自我的信心，可以多看书，看成功的案例。第二就是药物治疗，因为没有看到患者不知道是不是存在抑郁和焦虑，可以用一些药物，这些药物对改善腹泻也是有帮助的，当然是起到间接的帮助作用。还有就是心理的疏导，可以请心理医生，但我觉得如果这个患者明确诊断的是焦虑症或者抑郁症的话，药物治疗是首选的，然后辅助心理治疗。睡眠很重要，睡眠好了第二天精神状态就会改善。
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& _) g2 a# `  n, `1 }6 _7 j病例二
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6 f7 Y2 ?. }  o* U/ H病人基本信息：
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  v7 m7 `/ B. Q女，51岁，158cm，体重103斤，2021年3月29日，胃癌晚期肝转移，未手术，两次化疗，第一次白紫+替吉奥，第二次白紫+替吉奥+阿帕替尼，阿帕只吃了一次2粒，腹泻5-6次，停了阿帕，第二个疗程只正常进行8天。

问题及解答：
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不能耐受化疗，请问医生对后续的治疗方案有哪些建议？

) d0 D' B! @, H. t3 ^, N* Q2 |答：对于她来说白紫的副作用也偏大一些，替吉奥也会出现手足综合症、消化道的症状，还有黏膜的问题。不妨试一下在使用白紫和替吉奥的过程中可以加上维生素B6来改善神经毒性，一般剂量要大一些，早晚各吃10片来改善。患者HER2阳性，可以加用一些靶向治疗，比如说曲妥珠单抗。
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如果真的耐受不了，可以用曲妥珠单抗加奥沙利铂，再加一个替吉奥或者是卡培他滨这个方案，但是不管怎么样，维生素B6还是要吃的。如果实在耐受不了，可以用曲妥珠单抗加上紫杉醇，从三个药减成两个药。患者血常规中白细胞3.21，中性粒细胞1.27，还可以，应该是1度骨髓抑制，所以不用太担心。而且一般让患者在化疗间期吃生白细胞药物，替吉奥一般吃药两周停7天，在停药这7天之内吃上口服的生白药片，比如地榆升白片，加上盐酸小檗胺，一起吃来升白效果更好一些。
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% S: |: j$ Z/ A, y如果白细胞低的低，比如低于2000，就是白细胞成为2，这时候要打生白针。我觉得他白细胞还不是特别低，所以完全可以耐受，建议这个患者还需要加强营养，补充蛋白质饮食，因为白细胞是通过蛋白质来合成的。再往后选的话，这个患者其实还可以加用一些免疫治疗，一步步来，现在卡培他滨或者是替吉奥这个方案为主，然后再试一下，之后如果不好的话，可以继续再往后选。
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4 J5 l& O# O! H4 @  O1 P: o病例三

病人基本信息：

' S7 X# L5 d9 H" y% I9 X52岁，170cm，58kg，2020.3.10低分化腺癌，T4N3M0,全切。化疗11次，奥＋卡7次，紫＋赫塞汀4次。2021.5.30PET，肝囊肿，阑尾炎，建议肠镜，其他器官正常。6.3肠镜显示盲肠肿瘤，病理还未出来。
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$ l% [  e: |1 j# i1 ]2 d问题及解答：

: h7 Z( X! l: i2 n' i" P1.盲肠肿瘤良性概率高吗，如良性，可否微创手术；
# m6 @# e# i/ x, I* f( w' ?2.术后可以吃叶酸吗。
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答：从化疗方案来看，感觉2020年3月确诊的应该是胃的肿瘤。做肠镜发现盲肠有一个肿物，应该取了病理还没出来。这个问题外科大夫应该看的比较多，我本人是内科医生，所以见的不是很多，我专门咨询了北京大学肿瘤医院胃肠外科的专家，他说盲肠肿瘤还是存在的，一般也是腺癌为主，但是发病率比较低，它是属于右半结肠癌，如果没有其他部位转移的话，也可以做腹腔镜进行手术的切除。叶酸属于营养物质，可以吃，对血管是比较好的。
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病例四

& K0 C. K6 b* |3 p0 s+ v病人基本信息:
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结肠癌化疗结朿以有九个月多，身上指标一切正常，但是目前手脚痳越来越严重，同时有痒痒的感觉这是什么原因。

问题及解答：

% j9 M; S) c: y3 X: _( ~" k4 W9 n请问老师用什么药物治疗，目前怎么治疗。

答：他之前用的是卡培他滨治疗，是早晚各10粒，是0.5g/片的剂量还是0.25g/片的剂量？卡培他滨或者替吉奥这些药物都会有手足综合症，所以在化疗期间，我们通常让患者吃维生素B6，早晚各吃10片来对抗这个手足综合症以及粘膜的损害。如果这个患者以前没有吃过的话，可以现在吃上来改善这些症状，同时手有的时候还可以带点手套来保护一下。我们有一个患者当时用的是紫杉醇，到化疗他也是手麻的很厉害，到现在都没有改善，所以我在想如果要是在做化疗的过程中，用一些预防的手段，估计后续出问题的几率会低得多。

* j, g% Q) v) E" w1 G, u6 U病例五

- U# i/ q6 h, n8 M( \病人基本信息：
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妈妈晚期胃癌，腹腔转移，导致出现肠梗阻，下胃管胃肠减压后一周，症状有所缓解，撤了胃管，结果撤了以后第三天，又开始腹胀腹痛，没办法，医生只能又插上了胃管，医生说如果一直这样的话，不能化疗，只能一直插胃管直到最后，想让妈妈恢复进食，咨询了外科医生，外科医生说手术不建议，介入做支架的可能性很小。

问题及解答：
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请问您有什么好的建议吗？国内对于这方面治疗有哪些医院可以推荐呢？
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答：一般肠梗阻有4大症状，第一疼痛，第二腹胀，第三呕吐恶心，第四就是排气排便减少或者停止。如果这个患者是比较顽固的，跟转移有关的肠梗阻的话，在选择治疗方案的时候比较棘手，因为外科不可能进行干预，支架也不好放，整个肠道都出问题的话，支架没法放。如果是局限性的、阻塞性的肠梗阻的话，可以在堵塞的部位下支架，但是整个肠道都有转移或者腹膜转移的话，肠道就像贴在肚子上一样，这种肠梗阻是叫顽固性肠梗阻或者癌性肠梗阻，是非常难解决的。

' z' _5 Z3 {' T* d, F可以有这几种办法可以尝试。第一就是请消化科会诊，在当地医院下一个肠梗阻减压管来缓解，这个减压管可以下到空肠里面，就是稍微深一些，把气引出来缓解症状。第二个就是可以用一些中医的治疗，请中医科会诊，看看能不能通过鼻饲的办法或者从肛门灌中药的办法来缓解症状。当然其实最好的办法是能够通过化疗、靶向治疗让肿瘤缩小来缓解，但是我不知道现在基因检测是什么、病理是什么，，如果能有基因检测的话，看看有没有靶点，试着使用靶向药物（比化疗相对安全，但是也是冒风险尝试），而且胃癌好像也没有太多口服靶向药物，通常是化疗效果好。对于肠梗阻，化疗又是禁忌的，所以治疗比较棘手。
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6 R- m+ f" {7 K还有就是这个患者的状态如何？因为状态很糟糕的话，特别弱的话，可能什么治疗都不能实现，只能是通过胃肠减压或者通便这些来改善症状。然后就是全静脉营养，减少痛苦。延长生命不是我们最终的目的，但是一定要减少痛苦，这是晚期肿瘤患者、终末期肿瘤患者的治疗总的目标。

还有就是如果我们认为不吃东西对患者有影响的话，我觉得也可以下着胃管从嘴里喝一些米汤，然后通过胃管胃肠减压引出来，保证他的一种口感，就是一个心理的安慰。
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因为没有见到这个患者，对他的总体状态没有完全的把握，所以只能提供上述几个建议。有可能他相对来说状态比较好，还有治疗的空间，可以去一些比较大型的医院，比如北大肿瘤医院或者当地的比较大的医院去治疗，如果真的是到终末期了，已经完全肠梗阻了，没有治疗的空间了，那我觉得还是以减轻痛苦，家里陪伴，让他有一种幸福感和满足感为主，同时满足患者的一些心愿，让他不留遗憾。
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病例六
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/ L1 S; V# ^# W) Y病人基本信息：

2019.7.23，体检报告：显示PSA 33.22 CEA 27.19，就医确诊，8.7前列腺穿刺Gleason 分值5+4，9.4，前列腺根治手术，术后病理T3ANOMX。
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8 w# h0 o  r# X. k/ I问题及解答：
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0 a5 v0 }: }8 x- g5 n请问老师一直单药吃了十期希罗达，指数高了现在如何治疗？医院给了伊立替康+希罗达，伊立替康减量至120，请问医生有什么建议？还是吃单药ts102,基因检测用不了爱必妥，微卫星稳定。
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0 c7 S6 \+ i) v. H9 _7 v答：因为前列腺癌很少转移到肠道或者肠道转移到前列腺，当然也有同时转移的，这不好说，但是我想应该是双原发的肿瘤。我看了一下他复查的肿瘤标记物到今年2月份就逐渐开始有点升高，然后越来越高。到现在6月是179，癌胚抗原179，这期间还是希罗达治疗。
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1 ]+ X% o6 N& |& d8 H0 W( i$ m因为不知道这个患者一般状态怎么样，如果伊立替康加上希罗达的话，是否能耐受，而且不知道希罗达之前用够不够量，这是一个问题。
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" O6 L/ v- P/ c: I+ ^; z* ]! ~4 H这个患者他应该是RAS和BRAF突变型的患者，所以他西妥昔单抗可能用不了。还有就是微卫星稳定，所以他可能PD-1抑制剂用不了，这时候按我们CSCO指南姑息治疗组二线治疗方案，在一线接受过奥沙利铂治疗的患者可以选择FOLFIRI加上贝伐珠单抗方案，但是不知道这个患者身体状况如何，他能不能耐受这个方案。因为里边药物也比较多，如果耐受不了，可以选择伊立替康加上贝伐珠单抗（鉴于患者既往有脑出血，贝伐珠单抗有出血风险，需要谨慎选择）这个方案。当然也可以伊利替康加上卡培他滨。

* v* R' v7 j8 \5 W& y5 Y: x' V单药：ts102这个药物，是作为三线治疗的口服药，比较好实现，在家就可能进行使用，如果患者状态不是特别好，我也可以尝试一下ts102这个药物。
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总的思路就是：医院给了伊利替康加上希罗达这个方案是可以的，但是如果患者耐受不了，可以用伊立替康+贝伐珠单抗（前提是评估脑出血情况再使用，避免出现新的脑出血）。如果还是不行，可以用单药ts102，当然之后还有很多的治疗方案，比如说达拉菲尼，瑞伐菲尼等。
而且建议这个患者在治疗前还得做一下腹盆腔的增强CT、胸部的CT，看一下有没有其他部位的转移，全面评估病情，然后再进行治疗。患者PSA还是偏高，最近有没有做内分泌治疗，如果没有做的话，也建议继续内分泌治疗。因为内分泌治疗相对安全一些，把这个PSA还得再往下降一降。

往期回顾

第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾
) U/ ?/ j& U2 E4 o' j第17期 大医小癌丨卵巢宫颈专题答疑回顾
第18期 大医小癌丨胃肠放疗专题答疑回顾
第19期 大医小癌丨食管+肺罕见癌答疑回顾
第22期 大医小癌丨肝胆专题答疑回顾
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