经典EGFR患者的治疗选择知识分享和思考

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个人学习笔记和思考：

6.13-EGFR突变患者的治疗选择-董晓荣教授讲座

6.13-EGFR突变患者的治疗选择-董晓荣教授讲座

1，EGFR19和21的临床数据和治疗效果也确实有差异，纯粹的19的疗效好于21。21位点突变更容易伴随其他位点突变，并且与药物结合能力比19差，所以21的疗效很多比不上19的。21突变服用凯美纳加倍后中位PFS有提高，大概是12.9个月，客观缓解率也提高了一些，目前是二期临床试验，还需要更多的实验数据。凯美纳加倍服用副作用也会增加许多。所以21位点的突变是否需要凯美纳加倍还需要更多实验数据来分析，只是当前有这么个治疗方法。另：凯美纳加倍服用多出来的部分不能医保报销。所以要考虑疗效、副作用、经费问题，综合考虑是否用凯美纳加倍的方式。
2，对于没有脑转移的患者，一线治疗用三代药物任何一代都可以，三代药目前一线数据最好平均耐药时间是19个月左右，二代药一线PFS数据比三代差一点点，毒副作用相对有点大，一代药物的一线平均耐药时间是十个月，只有50%的患者一代耐药以后出现T790M后续使用到三代药，而且一代药耐药以后血液检出T790M的概率很低。在没有脑转移的情况下一线选择一二三代都可以。一线联合用药（A+T，也就是贝伐+特罗凯）可以显著延长耐药时间，但是耐药机制会比较复杂，副作用相对大一些（贝伐的高血压副作用可以随时检测也能接受）。21突变的A+T效果更好一些。一线单药或者用A+T的OS没有差别。有的患者A+T副作用太大不想治了也会影响OS，所以OS受很多因素干扰。只有OS延长了才能有机会用到新药。A+T比凯美纳加量的效果更好，如果经济不行那就单纯的靶向药也行。如果伴有其他突变可以联合化疗。
3，三代药一线治疗能直接达到19个月（21突变的是14.5个月左右），而且对脑转很好，而一代只有50%概率能续上三代达到19个月。奥希替尼耐药以后的确很复杂（有met的、有C797S的、有小细胞的、有脑膜的）但是现在临床试验很多技术也在进步。所以很同意把三代药放在一线使用。针对21突变的话，A+T是19个月，奥希替尼是14.5个月（但是两个实验不是头对头做的实验，影响因素也很多）单纯看数据的话，一线A+ T数据更好一些，但是每21天就要打一次贝伐，副作用会大，花费会更多，所以对21突变的话用A+T或者三代都行。
3A的EGFR突变患者术后靶向奥希替尼治疗五年OS达到85%是非常好的数据，死亡风险降低了63%。埃克替尼也有术后辅助治疗数据，对比化疗是延长了，降低了疾病进展率。所以可以术后辅助三年三代药或者一代药。不一定非要放疗了（不代表不推荐放疗）。
7，腺鳞混合型3A期EGFR突变的，可以先新辅助治疗（化疗或者靶向）然后再手术（具体多学科讨论）。越混合越不好治疗，耐药时间等都不如腺癌。
8，靶向耐药以后化疗然后再靶向复敏的有效率比较低，或者靶向再化疗再靶向的PFS延长了，但是其他数据还不成熟，由于目前相关临床试验比较少，数据不成熟，所以医院不建议这种方式。
9，晚期患者寡转移的肺内是N1的话可以手术，如果是多发转移病灶靶向药缩小以后不缩小了也很正常，能控制住不变已经很好了。如果不是孤立转移肺内分期也不是N1那就没有必要手术了，但是精准放疗还是不错的。无论是寡转移还是多发转移，化疗或者靶向把病灶控制住的时候加上局部精准放疗是很有效的（原发灶或者转移灶都可以精准放疗）可以带来生存获益。
10，对于寡转移胸膜病灶的话，要看片子，可以做局部放疗。但是胸膜比较复杂，可能CT肉眼看到一个转移灶但是手术的时候发现胸膜多发转移了。如果放疗之前可以穿刺的话更好一些，可以考虑下一步方案。胸膜上一般很少只有一个转移，一般都是一串转移。
11，患者生存期变长了脑膜越来越常见了。脑膜转移患者，个人首先不推荐奥希替尼加量，的确奥希替尼加量效果不错能控制一段时间，但是这个时间未必会很长，而且副作用会比较大。贝伐对脑膜的转移似乎没有那么好的效果（贝伐可以跟铂类联合使用提高疗效或者脑转患者使用减轻水肿，或者放射性脑坏死会用小剂量贝伐）。脑膜也可以进行局部放疗，鞘注等。全脑放疗或者局部放疗对软脑膜转移有效的，可以缓解症状（恶心呕吐失明等）
12，如果局部进展可以维持原方案+局部放疗，前提是一定要看片子确认其他所有病灶都控制良好的情况下。

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阿狸的笔记记得又快又好，把董教授关于经典EGFR突变的治疗策略直播中的精华基本上都涵盖了

keenman 发表于 2023-06-13 20:23
阿狸的笔记记得又快又好，把董教授关于经典EGFR突变的治疗策略直播中的精华基本上都涵盖了

感谢鹰版及时纠正了错别字，我再接再励！！

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学到了!感谢！

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请问阿狸，消融术你怎么看呢

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多谢

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燕子的坚强后盾 发表于 2023-06-14 13:49
请问阿狸，消融术你怎么看呢

我个人觉得对于早期不能切除的情况（比如多发或者术后又长出来的新原发病灶）是效果挺好的一种选择~ 当然病灶越小消融效果越好~如果是晚期局部治疗就要看情况了~

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中位数和平均数是两个完全不同的概念

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董晓荣教授提到凯美纳加量，我们想尝试，但不知道哪种方式更好：
第一种：每次加倍，由原先每次1粒调整为2粒，但有点担心副作用。
第二种：每次加0.5倍，由原先每次1粒调整为1.5粒，但不知道药片切分后会不会影响药效。
不知道还有没有其他加量的方法。
请各位老师赐教@keenman @阳光～ @阿狸吖 @地狱老师 @阿狸吖 谢谢

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