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xmsusu:易这么快耐药估计cmet，建议280或者184，我爸特3个月耐药，用184效果很好

找影像科专家仔细读CT片   
北京友谊医院  李铁一
上海肺科医院  孙希文

燕子：肺癌只有所谓的早期,能发现得了的,基本是中晚期.还有60%能开刀的其实已有转移.与陈兄一起发病能手术的,现情况大不如我家,好几人已远走天堂.

憨：靠自己不可能把自己的心灵救赎，靠别人也不可能把自己的心灵救赎，靠人造的偶像也不能把自己的心灵救赎，这跟自己不能抓住自己的头发提离地面一样。
( f. p7 S. D4 p3 r 只有神才能把你的心灵救赎，因为你是神创造的，神知道如何救赎你，并且神已经差派耶稣基督来到地上施行神的救赎大计，已经用他的生命作代价将一切信靠他的人救赎，假如你愿意接受他，你就已经是他救赎的其中之一，能否成功地被救赎，取决于你的态度，即回应神的态度。

一只白杨：易瑞沙有效的话，就不要随便换药，什么轮换更是扯淡，你家的情况和老憨不一样，吃完一个月复查胸部CT，高度怀疑基因检测结果不正确，全国的EGFR基因检测正确率大概40%，而且，有些少见突变ARMS是做不出来的，必须要做测序法才可以，另外，如果低丰度的EGFR突变，测序法做不出来，但ARMS可以。

“这个论坛拯救了一批人，同时也误导了一些人。”这句话正确。但是要知道：拯救的人数要远远大于误导的人数！与此同时：被误导的那些人，其中很大一部分也是由于没有认真学习论坛知识所导致的。
还是那句话：如果医院能够治好癌症的话，我们还努力学习靶向药治疗方法干什么！
但还是谢谢白杨医生的指导。有医德的医生不多了。

; F/ O2 @+ ]8 A" n# ~一只白杨：其实我们不是反对患者在正规治疗失败之后寻求YL药物的继续治疗，而是在一开始就没有弄清楚一个药物是不是真的耐药的时候，就急于更换，拿病人的身体来试验药物，很多时候可能是人为的诱发出耐药。另外，目前有些标准治疗的机会还是很不错的，也不是所有的新药都能搞到YL药的，比如单克隆抗体一类，我们发布这些信息只是希望能帮到一部分人，医生不是上帝，不可能帮助到所有的人，医生和患者之间只是也是有缘分的。

垅田楼一 发表于 2015-6-13 01:06
& s% G4 A6 [' ?" f* t一只白杨：其实我们不是反对患者在正规治疗失败之后寻求YL药物的继续治疗，而是在一开始就没有弄清楚一个药 ...

4 d5 v& ~( X! p/ X% l8 M很多时候可能是人为的诱发出耐药。
" n6 A4 q3 U! N3 ~5 S2 b$ K: ~! a1 H怕的就是这句话!
有没有实例？
, C& o. t  x# V- x5 G  t

一只白杨：NSE主要是对小细胞肺癌有一定预测作用，很多炎症，结核都会高，去年老家一个亲戚的小女儿就是发现腹部包块，在安徽医大一附院查NSE,CA125高，家人吓得要死，后来过来广州，最后确诊为腹膜结核

【说明】
" h6 n5 R0 S7 S6 B 　　以下文字出自于一位晚期肺腺癌患者（非医生、非学者）家属之手，纯属一个草根从肺癌康复圈、与癌共舞网站、网络文库、国外网站学习之余结合治疗经历的主观认识。文中出现的结论有助于新手借鉴，但同样有争议甚至错误的结论，仅作借鉴，切勿照搬！同时也希望高手指正更好的帮助后来之人。
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　　一、确诊后怎么办？
　　最严谨做法是尽快取得病理和基因检测和免疫组化，依据检测结果采取最科学合理的治疗方案。有条件者尽可能多跑几个医院多问几个专家。事实上，种种原因，草民很难在第一时间取得病情的全面状况。病情不等人，这个时候就得“试”。下面是“试”的几点依据。
　　1.脑转：若一开始就发现脑转，若不能手术，本草根的观点尽可能先放疗，后续的治疗手段对于脑转效果均不如放疗来的干脆。放疗后后续靶向、化疗选择余地治疗效果会更佳。
　　2.鳞癌：对于鳞癌，到现在为止还未找到确切的驱动基因，因此放化疗是首选。
　　3.腺癌：明确EGFR突变、ALK融合者，优先上靶向。明确野生者，首选也是放化疗，明确野生者硬上靶向有效率很小，还有可能会对后续化疗产生负面影响（降低效率，降低ps评级）

　　二、EGFR突变者选易还是选特？
　　1.初次使用：有人说特的血药浓度3倍于易，因此疗效比易好，其实本草根从各方获得这么个信息：血药浓度高低对于同一种药物而言，浓度在一定范围内效率的确与浓度正比。但对于两种不同药物讲血药浓度没逻辑依据的。其实真正衡量抑制肿瘤的强弱不是看浓度，而是看作用于广义EGFR表皮生长因子受体的半抑制浓度（ic50）ic50值越小，抑制能力越强。易的该值远小于特。易特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结构结合的牢固效果就好，结合的不好效果就不好。用易还是用特，这个完全是由体内激酶蛋白的个体差异决定，用之前谁也不知道哪个效果好。当然，吸烟者，用特效果好于易，这个的确是浓度影响（吸烟者会降低血药浓度）大量病例中已经验证。
7 N9 O0 C& I1 c! e: [ 　　2.易耐药后要不要用特？
　　也是由于受到浓度影响，有的人易耐药后用特，其实这个观点是前几年药物没更上的无奈之举。这里讲一下易耐药用特仍然有效的可能原因：
( c/ l5 J# s2 U1 I4 D* M+ b- b 　　①体内一开始存在L74突变，特对付这个突变有效，而易不能。
　　②对于T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用
/ l5 W" |8 v$ i' T1 o 　　个人的观点易耐药后，即使有效，特的有效时间不长（不排除特例），可以通过化疗或后续靶向后回特再尝试。
　　3.脑转后用易还是特？
2 t$ Q* V6 f1 V  v5 z9 R 　　对于脑转的病人，血脑屏障已经破坏，药物入脑与浓度有关，因此用特好于易。

　　三、盲试易特无效怎么办？
　　1.鳞癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，除次之外可供选择的靶向药物较少，概率也很小。可以尝试的药物：阿法替尼、bkm120（单药）、克唑替尼，阿西替尼容易引起出血，对于中央型、肿瘤尺寸特别大者慎重。
　　2.腺癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，若继续靶向，可参考下面几点信息
　　①大量数据表明，对于大陆、台湾地区女性来说，在EGFR、HER2、KRAS、CMET、BRAF等常见基因野生的情况下，ALK阳性率可以达到30-42.5%，同时，克药还有CMET、ROS1两个靶点。因此克药是首选。
　　②用抗血管生成药物阿西替尼
　　③阿法替尼
3 C( H* O8 }; W1 b6 }' W0 h 　　阿法替尼对于原发20位点突变的两种亚型有效：S768L突变、her2突变
' x; F& G# N) s7 i# z& w 　　④对于易特短暂有效而快速无效者，这类患者变数最多，也最麻烦，最好的办法是做基因检测。有报道称可能存在KRAS突变，也可能在下游通路的快速上调引起，可以联合6244、184、120、做尝试。
. }, R. q. X% ]1 S! r
" R9 x3 U) K6 ~( n. q9 [: e3 Q6 c 　　四、如何对付易特的耐药突变
; S  c. H' C* l: [) A9 W" k 　　I耐药原因：T790M突变，CMET扩增，790与met混合型，HER2扩增，下游通路上调，旁路信号激活（差），小细胞转化(差)，TPEN失调或缺失（差）上皮间质转化（极差）以及未知的其他原因。
: X% L$ k2 J9 K9 K 　　II 对付T790M突变，CMET扩增策略
　　两者占耐药突变比例超过接近60%，790耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比790更差的预后。
0 w! r' I' R4 Q 　　（1）若患者ps评级较高，年纪轻，则首选放化疗。全身转移较多，考虑全身化疗，有效4-6个周期后，尝试回一代TKI(易特互换)，转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。
6 }# ^! r1 G3 ~4 y* f' @+ G) v* ^ 　　（2）患者不能、不想化疗
* [8 q$ n8 J. N  U 　　①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或9291，换药时候个人推荐单药（特别是9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，若有效，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候， 部分790细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的790.
　　②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克）
7 {8 d0 w" j2 L0 Q$ V% r% m7 Y 　　③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用2992，若取得效果，则很可能是790，以后可以大胆上4002、9291.若无效，则先考虑cmet扩增。

　　五、关于论坛憨豆轮换药的看法
　　1.要不要主动轮换：癌细胞的险恶在于经过单一方案长期治疗百分百会适应和变异。如何在遏制肿瘤的时候，尽可能的延长肿瘤变异时间，这就要求我们在治疗过程中尽可能找到打压肿瘤诸多办法，从而保持靶点的持续敏感性，实现与癌共存。纵观最近的各方信息，医学界对于“综合应用放化疗靶向治疗可以取得最佳治疗效果”也趋向认同。这里就存在一个问题，到底是主动换还是被动换？从肿瘤随单一方案治疗时间的变异特性推理，主动轮换无疑更有利，最终的生存期或许可以延长。
　　若你有具备下面几个条件在：
* `$ x; W9 D* q/ i2 u& i& N 　　①身体状况良好
　　②有一个敏感的肿瘤指标
; m# K' _1 N8 [6 e1 P0 q$ p6 \ 　　③后续有比较有把握的后续方案
　　④有一定得学力
% ?, X5 s% ~) A3 S9 x+ c# p 　　⑤有足够的胆量
4 H$ O6 R" V: d/ l 　　若上述条件条件漏一个，以下文字忽略。
  e+ Z! T# u5 z9 E* V9 L3 F 　　2.轮换的策略
　　①轮换毕竟有风险（少数人轮换失败后很惨），本草根觉得，可以在易特耐药苗头（cea从下降到稳定再次上升）出现时可以尝试
　　②相同靶点在每一轮中，尽可能采用不同分子结构药物（如第一轮易第二轮就特，原因在一中已说明）
　　③2992控制790能力较弱，应该用4002和9291进行轮换
4 j) j9 f4 m/ O  z+ A: N" z. v 　　④阿西这个药物有效率其实不高，早期的实验有效率只有10%左右。况且目前抗血管类药物可以搞到只是针对V靶点，在效率不佳或乏力的情况下，可以采用化疗联合其他抗血管类药物（培美+小剂量凡德他尼；多西+BIBF1120，培美+小剂量2992）尝试。
　　六、非小细胞肺癌常见靶向药物（不含alk类）特性之见解

( Z' K1 W8 A  U, `' ]9 Y6 X" N 易瑞沙 E 强 中
特罗凯 E 强 强
9 j( v  ]- R4 @8 r" T/ U 阿法替尼 E/T790M/HER2 E强/T弱 弱
达克替尼 E/T790M/HER2 E中/T弱 最强
wz4002 E/T790M E弱/T强 弱
Azd9291 E/T790M E中/T强 中
# S: \, t  ?( l. e; m* y2 LBkm120 PI3K 弱 强
; d) ^1 c) ?  O4 K) T 卡博替尼 CMET/ V1V2V3/ROS1 C强 中
凡德他尼 E/V2V3 E弱/V弱 弱
  m% F+ t' i, CBIBF1120 V1V2V3/FGFR1/2/3 PDGFRα/β 弱 弱
) O1 I3 g3 r2 ]& z& ^8 O 阿西替尼 V1V2V3/PDGFR/CKIT V强 弱
6 w& j! }; P4 B& M) z9 a 多吉美 V1V2V3/PDGFR/FLT3/RAS/BRAF/MEK/CKIT 各方弱 弱
索坦 V2V3/PDGFR/FLT3/ /MEK/CKIT V强 弱
司美替尼 MEK 弱 弱