肠癌治疗指南汇总

直肠癌的全直肠系膜切除术(TME)--罗成华
无论是最初的腹会阴切除术，还是随后发展的各种保肛手术，直肠癌术后盆腔复发率高达30%～50%，长期困扰着外科学家。人们曾试图通过扩大切除范围，即扩大淋巴结清扫和所谓超根治手术来提高疗效。结果增加了手术并发症和后遗症，引起更多的排尿生殖功能障碍，但生存率和局部复发率的变化却不大。上世纪末人们有将注意力转移到了原始的根治性切除手术操作上。
1982年，英国学者Heald首次提出全直肠系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）或称直肠周围系膜全切除(Complete Circumferential Mesorectal Excision，CCME)的概念，即切除括约肌以上的全部系膜组织。因为含完整的盆腔脏层筋膜的直肠系膜与壁层筋膜之间具有光滑面，TME使直肠系膜与周围肠壁之间组织在直视下切除。TME经历不断改进，已获得令人瞩目的临床效果，包括较好的阴性切缘（93%阴性）、系膜内病灶的切除及减少了肿瘤沿系膜血管的扩散。术中切除全直肠系膜达肛提肌水平，可使局部复发率从12%～20%降至4%。因此TME概念现已被全世界广泛接受。
一、TME 的解剖学基础
    在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个间隙，分别被盆筋膜脏层和壁层所覆盖，两层间为疏松结缔组织够成的无血管区，从骶骨岬直至肛提肌肛门裂孔。近年的解剖学研究表明，直肠是有系膜的脏器，直肠及其周围脂肪、血管和淋巴组织被脏层筋膜包绕，即构成所谓直肠系膜。盆壁内的生殖管道、髂内血管、盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在前方，覆盖男性膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹的脏层筋膜或覆盖女性子宫、阴道后壁的脏层筋膜与覆盖直肠前壁的脏层筋膜统称为Denovilliers筋膜，此前后两层Denovilliers筋膜之间的潜在间隙称为直肠前间隙。紧贴在骶骨骨膜表面的壁层筋膜称骶前筋膜，其与包裹直肠系膜后方的脏层筋膜间的间隙称为骶前间隙或直肠后间隙。在侧方和尾方，前后脏层和壁层筋膜相融合，此融合段称为直肠侧韧带，其中有直肠下动静脉、骶神经等通过。
     直肠中动、静脉在盆筋膜壁层内由髂内静脉发出，经直肠侧韧带上1/2部位行至直肠下段，直径一般为0.5～1.8mm。另外还有一些不重要的髂内静脉和骶前静脉丛的分支穿过直肠后间隙。
腹下神经在骶岬前，距中线约1cm，距两侧输尿管约1.5～2cm，紧贴直肠固有筋膜外侧，沿输尿管和髂内动脉向侧方、尾方走行，分别进入左右盆丛。盆内脏神经从2、3、4骶神经根发出后向侧前方，穿过壁层筋膜走行于骶前间隙在盆腔侧壁与腹下神经汇合成盆丛，盆丛在手术时不易看到，可以将其看作是一个靠近盆壁，中心位于直肠侧韧带处的边长为2.0cm的四边形板状组织，支配泌尿生殖器官的自主神经即起源于此。
二、TME 的病理学依据
     直肠癌在系膜中的播散方式有淋巴结转移、淋巴管浸润、静脉浸润、神经周围浸润和系膜种植，总的直肠系膜播散率达43%。即使无淋巴结转移，直肠系膜内也常有癌细胞巢。肿瘤在直肠系膜内的播散包括了在肿瘤远端直肠系膜及周围直肠系膜中的播散。即使肿瘤沿肠壁向远端浸润仅0.5cm，其远侧系膜的播散病灶也可达4cm，而所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。术中直肠系膜的残留与局部和盆腔的复发有关，如果切缘被肿瘤侵犯（阳性），其复发率可高达85%～90%，而切缘阴性者仅3%复发。根治性切除是指切除标本的所有边缘均为阴性，这不仅要求注意直肠癌远侧肠管切除的范围（目前普遍接受的为2 cm），更要保证直肠周围及远侧系膜的完整切除。
三、TME 与传统手术方式的区别
    TME主要适用于中下段直肠癌，适用于大多数可行直肠癌低位前切除术的病人。对于肿瘤侵及壁层筋膜和周围脏器者，TME已无实际意义。TME作为直肠癌手术的“金标准”正被越来越多的人接受。Hainsworth等对于直肠上1/3及直肠乙状结肠交界处癌行TME术后发现局部复发率为11%，并发症及死亡率均较高，说明TME并不适用于这些部位癌，对于直肠上段癌，一般将直肠系膜切除至肿瘤下缘5cm已足够。
     TME手术是分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间向下游离，将直肠、肿瘤及直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面。切除时沿脂肪瘤样的直肠系膜外盆筋膜脏层表面锐性分离，保持脏层筋膜光滑及完整性，就能壁免损伤盆筋膜及保留自主神经。尽量避免牵拉肿瘤，防止在肿瘤平面撕破静脉。在侧方处理侧韧带时电凝切开止血并靠近盆壁锐性分离。游离平面正确时，除直肠下动静脉外，应该是无血管的，直肠下动静脉剪断后可用纱布压迫，一般无须结扎。尽量避免钳夹分离结扎，并避免牵拉挤压肿瘤。
     管状吻合器的发展及其应用是TME得以广泛施行的重要保证，在肛提肌以上直肠残端保留2～4cm即能进行安全吻合，吻合口一般距肛缘5～8cm。目前认为肿瘤下缘切除2cm直肠是安全的，但对低分化肿瘤，远端切除少于2cm或术中有怀疑的患者，应将远端吻合圈行冰冻切片检查，以保证远端直肠无瘤。肿瘤远端系膜的切除则要超过5cm以上，最好达肛提肌平面盆筋膜止点。术中严格掌握无瘤原则，肿瘤远端横行夹闭后，肛管需要用蒸镏水和消毒液冲洗。TME手术难度较大，一般需费时3～5h。
由此可见，与传统直肠癌根治术比较，① TME是在直视下沿壁层盆筋膜锐性分离，同时注意盆腔自主神经的走行，从而避免了传统直肠癌根治术中，因钝性分离、牵拉造成的系膜转移灶的散落和残留，减少了腹下神经、盆神经丛的损伤，也减少了骶前静脉丛撕裂的发生，从而减少了术中骶前大出血、术后性功能、排尿功能障碍等并发症及肿瘤复发率。②在第4骶椎的前方，脏层筋膜和壁层筋膜融合成致密的直肠骶骨筋膜，使直肠能沿骶骨的弧度附着，并能防止直肠脱垂。此筋膜对直肠癌手术的效果非常重要。传统手术用手指钝性将直肠自骶前分离，而这种分离往往在直肠骶骨筋膜前间隙进行，如果筋膜被钝性撕破，则会引起骶前大出血。为避免损伤骶前静脉丛，术者会自然地将手前移，这样就不可避免地进入直肠系膜，使直肠骶骨筋膜远侧的系膜切除不够，TME的直视锐性分离即可避免上述问题。③传统手术只注意切除肿瘤远端2～3cm的肠管而将系膜在靠近肿瘤下方切断，保留了远端的直肠系膜。而TME则将直肠环周及肿瘤远端直肠系膜完整切除，尤其在肿瘤远侧，系膜切缘低于肠管切缘，从而最大限度地切除了可能的系膜转移灶，但也导致了低位吻合口供血减少，增加了吻合口漏的发生。④传统手术在处理侧韧带时对其进行钳夹、分离、结扎，而电刀锐性分离则大大缩短了时间，简化了操作。
四、TME手术的疗效及并发症
    Enker认为理想的直肠癌手术应达到：①治愈，即全部切除原发肿瘤并防止远处转移。②局部控制，即避免盆腔复发。③保留括约肌，即保持肠管连续性并保留直肠功能。④保留性功能和膀胱功能，即保留完整的盆腔自主神经系统。术后局部复发率是衡量任何一种直肠手术优劣的最佳指标。
     首先TME手术是安全的，有报道其30d的手术死亡率是1.6%～5.4%(平均2.5%)。而且TME手术后吻合口漏的发生率约为13%，与传统手术无明显差别。Karanjia等认为近端造口可减少吻合口漏的发生和降低死亡率，对于低位吻合口更显必要。传统手术约有50%的患者有性功能丧失，而且相当多的患者同时有泌尿功能的障碍。而TME加盆腔自主神经保留（autonomic nerve preservation，ANP）术后，85%的60岁以下男性和90%女性有正常的性功能，术后泌尿功能往往也只有轻度损伤，所以TME 手术可使患者术后泌尿生殖功能损害明显低于传统手术。
近20年来低位吻合技术的发展使Miles手术正逐渐被取代。TME对超低位的前切除或结肛吻合显得更为重要，因为这些手术远端切除往往少于2cm。在对136例肿瘤距肛缘5cm内的患者术后7年多随访后发现，TME组复发率为4%，Miles组则高达47%。McCall等等总结了38位作者1982～1992年文献，直肠癌TME术后1033例，局部复发率平均为7.1%。尽管尚有一些学者有疑义，TME在降低直肠癌局部复发方面的优势已得到广泛公认。
五、TME 手术与辅助治疗的结合
     在直肠癌的冶疗中，目前化疗和放射治疗等辅助治疗占非常重要的位置，放射治疗可使术后局部复发减少约40%，化疗可使22%～39%的Dukes C期患者显著延长生存期，放化疗结合效果则更佳。然而这些结果均建立在传统手术基础上的，其效果最佳者局部复发率也有18%以上。瑞典一研究小组发现，TME 加术前放疗组的5年生存率得到了显著提高，因此提出TME+术前放疗可能是治疗直肠癌最理想的模式。TME 手术后远处转移的危险性（发生率23%～25%）远远大于局部复发（发生率5%～8%），虽然TME 与化疗的结合目前尚无报道，但进行TME 手术后全身化疗的对照研究将很有意义。

早期结直肠癌的诊断与治疗－罗成华
结直肠癌是一种严重危害人类健康的常见恶性肿瘤。近年来随着国民经济的发展，居民生活水平不断提高，生活方式及生活环境发生变化，其发病从20世纪70年代的第6位上升到目前的第5位或第4位，发病年龄明显提前，患者就诊时病变已处于中晚期，疗效较差、预后不良。和任何恶性肿瘤一样，早期发现，早期治疗是提高结直肠癌远期生存率的重要途径，如按Dukes分期，5年生存率，A期可达90±%，B期降为75±%，C期低于50%，D期不及10%，可见早期诊治的重要性。因此，加强对早期结直肠癌的诊治和对高危人群的普查，早发现、早诊断、早治疗、提高生存率，意义重大。
     结直肠癌的早期发现应从高危人群入手，有下列情况者发生结直肠癌的可能性较一般人为高。①家族史：家族性腺瘤性息肉病(FAP)均有APC(adenomatous poliposis coli)基因缺失，40岁以后可癌变，55岁几乎100%癌变，此病不多见，仅占全部结直肠癌的1%。遗传性非息肉病(HNPCC)为错配修复基因突变所致，占结直肠癌的5%～10%，较一般人发病早，20岁后即可患癌。有家族史者，发生结直肠癌的机会比一般人高2～3倍。②妇科肿瘤病人有放疗史者，发病机会高2～3倍。40岁以后发生率逐年升高。③息肉或息肉手术史：主要指腺瘤性息肉，较无息肉者发生癌的机会高2～5倍，多发者较单发者的癌发生率高ｌ倍。④长期慢性结肠炎症患者，第一个10年，结直肠癌的发生率3%，以后每10年增加20%。⑤既往有结直肠癌手术史者，发生第二个大肠原发癌的机会比一般人高3倍。有乳腺癌或妇科肿瘤的女性患者也比一般人容易发生结直肠癌。 ⑥出现不明原因大便习惯改变或粪便异常的40岁以上中老年人。
一、临床诊断及进展
     早期结直肠癌是指病变仅限于大肠粘膜或粘膜下层者。一般指DukesＡ期。即TNM分期的Tｌ，2NＯMＯ，Tｌ是肿瘤仅侵及粘膜下层，T2为浸入固有肌层，如穿过肌层至浆膜下层则属于Ｂ期。由于像Tｌ这样的早期癌，仍然有10%的局部淋巴结转移，近年来更加注意只限于粘膜的原位癌的研究，在日本称之为粘膜内或粘膜癌(intramucosalor mucosal carcinoma)，这种早期癌无淋巴结转移，可以完全治愈，但需高倍放大内镜，或特殊的荧光以及基因检查技术始能发现，普遍用于临床尚有一定困难。如果能发现Dukes A期癌就可以使治愈率大为提高，但就诊的Dukes A期癌病人在临床上只是少数。目前认为早期结直肠癌在畸型增生的组织中可见细胞核浓染、增大、极性消失、占据胞质大部分，并出现多种核分裂相，核仁明显；腺体异型、腺上皮不规则或突然中断，腺体分布呈散在或集团状；粘膜间质有含粘液的异型细胞；腺上皮呈“共壁现象”或“筛网状”改变。一般说来，绝大多数早期结直肠癌来自腺瘤，而腺瘤的基本特征是异型增生。重度异型增生者，即可出现上述改变而构成癌的诊断。大肠粘膜组织从轻度演化为重度的异型增生，是形成早期癌的病理基础，而腺瘤是最主要的癌前病变。因此，尽早发现这些病变，对此癌的治疗效果和预后都具有重要意义。现将国际医学研究早期结直肠癌诊断的方法及新进展介绍如下。
1．直肠指诊  75%～80%的直肠癌发生在距肛门缘7cm之内，均在指诊可触及的范围，因此，对只要有必要指诊的病人一定要进行直肠指诊。
2．大便潜血试验  大便潜血试验(FOB)是早期结直肠癌的重要表现之一，检查方法主要有化学方法和免疫法。化学法需患者在检查前控制饮食，且假阳性率高。免疫法分为反向间接血凝法(RPHA)和酶联免疫吸附法(ELISA)等，其中RPHA检查前无需控制饮食，敏感性和特异性高，可以检查出10μL的出血，因此是国内外最常用者。据国外前瞻性的研究资料，一年做一次FOB，连续3d，在大便标本的不同点取样检查，多次FOB阳性患癌的预期值最低为10%，最高可达37%，对FOB阳性者，做进一步检查，有助于发现尚未出现症状的早期病人。
3．脱落细胞学检查  脱落细胞学检查正确率可达80%～90%，常用的采样法有指诊法、内镜法和冲洗法等，简便易行，不失为诊断早期结直肠癌行之有效的方法。
4．内镜  是发现及诊断早期结直肠癌的重要手段。通过内镜可从大体形态学上观察到早期结直肠癌肠粘膜局部的主要改变是：①表面平展度改变，即隆起、凹陷或二者相间改变，或平展度无明显变化；②糜烂或水肿，易出血；③颜色暗淡；④质地较硬；⑤周围粘膜及皱襞失常等变化。在内镜下，早期结直肠癌一般可分成两型：①Ⅰ型为隆起型，又分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂型(Ⅰsp)及无蒂型(Ⅰs)；②Ⅱ型为表面型，分为表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)、表面凹陷型Ⅱc)，以及混合型(Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa)。按照日本结直肠癌研究会早期结直肠癌大体形态分类标准，将早期结直肠癌分为4型。Ⅰ型隆起型：其中包括有蒂型(Ｉp型)，亚有蒂型(Ｉsp型)，无蒂型(Ｉs型)；Ⅱ型平坦型：包括平坦隆起型(Ⅱa型)，平坦型(Ⅱb型)，平坦凹陷型(Ⅱc型)；Ⅲ型凹陷型； Ⅳ型为内镜下所见的结节集蔟型(lateral spreading tumor，LST)，此型的特点是肿瘤体积可以较大，但以向侧方生长为主，浸润深度较浅。目前我国和国际上都无统一的分型标准，这也是今后值得探讨的一个课题。
（1）普通内镜检查直接观察病变部位，做活检进行组织学诊断，同时能发现某些腺瘤性息肉，以便得到及时处理，这是最常用的方法。在常规内镜检查中，缺乏经验的内镜医师往往将注意力集中在隆起型病变上。
（2）应用染色内镜技术观察大肠粘膜局部的改变病变范围及表面形态。通常采用0.4%靛胭脂、美蓝及甲酚紫作为洒布剂。通过色素的分布而对炎性病变、微小息肉及息肉癌变等作出诊断。将放大内镜与色素内镜结合对肠道粘膜进行染色，这种染料的特点是染色后可将病变的范围及表面形态清楚地显示出来，且染料不被吸收，当视野不清或染色不佳时，可冲洗后重新染色，以获得理想的染色效果。对染色粘膜进行大体观察后再采用放大肠镜对大肠腺管开口形态仔细观察，大致判断是否为肿瘤性病变以及病变浸润的程度。
（3）放大内镜检查除具有普通纤维结肠镜的特点外，还在镜的前端附有使图像放大40～100倍的装置， 可重点观察结肠隐窝开口改变。Togashi等根据隐窝开口大小和形状，以及通过大量病例的组织学分析，将其隐窝分成6型，即Ａ型(中圆型，为正常)、Ｂ型(星状，良性增生)、Ｃ型(椭圆型，凹性肿瘤)、Ｄ型(小圆型，隆起性肿瘤)、Ｅ型(脑回型，绒毛性腺瘤)、Ｆ型(不定型，癌肿)。从Ｃ型～Ｄ型均为肿瘤性病变。日本学者则将Ｃ型与Ｄ型合并成第三型。最近日本内镜医生又在扩大内镜前端安置透明帽状结构，以便更加清楚地观察病变。这一诊断方法简单实用，是近年来内镜下结直肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，在国外尤其是日本已得到广泛应用。通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期结直肠癌的浸润深度，其符合率可达95%。
（4）荧光法(亦称荧光内镜)：利用卟啉衍生物在肿瘤组织中蓄积，并经激光诱发荧光，以便指示重点观察和取材活检，提高阳性发现。
5．立体显微镜检查  通过立体显微镜对活检组织进行观察可确定病变的范围，并对建立准确的早期结直肠癌病理诊断有重要的意义。临床上蒂型癌的切除标本可在肉眼下进行观察，但凹陷型、微小早期癌常不能单靠肉眼观察来判断其病变范围。为了精确确定病变的范围，切除标本必须在立体显微镜下进行观察。立体显微镜主要通过观察粘膜腺管开口形态来确定病变的性质，而粘膜腺管开口形态可显示绝大部分恶性病变的组织病理学特点。
6．超声大肠镜检查  超声大肠镜具有普通大肠镜及超声的功能，能观察结肠、直肠及其周围的横断面，显示肿瘤侵犯的层次， 同时还可测定淋巴结及远处脏器有无转移。在肠镜超声下正常肠壁表现为5层回声，即高回声、低回声、高回声、低回声、高回声；分别代表粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层，位于前3层内的肿物，周围无淋巴结转移的即可定义为早期癌。EUS对肿瘤浸润深度判定准确率可达80%以上 ，术前可用EUS进行Dukes式TNM分期。EUS对炎性浸润 ，以及淋巴结轻微转移分辨不甚理想 ，而且术前对远处脏器转移最终需经CT或MRI确定 ，故EUS对结直肠癌分期诊断尚有一定限度，但EUS在确定大肠肿物是否仅在粘膜或粘膜下层 ，是否侵及肌层或更深层次方面，是单纯内镜观察所不及的。
7．螺旋CT检查  应用三维成像技术方法做螺旋CT结肠镜检查来观察整个大肠粘膜，可发现直径在1cm以下的肿瘤，有可能成为将来结直肠癌和腺瘤的普查方法。
8．磁共振内镜  这是一种新的检查技术 ，它可把扫描所得图像用于术前分期 ，特别是对远端结直肠癌的术前分期诊断是一种简便途径。但该技术现仅为开始，开展单位很少。
9．普通X线影像学检查  钡剂灌肠X线双重对比造影是目前通用的方法，能观察全结肠的形态和功能。对1～2cm病变的检出率可达80%以上，除能观察肿瘤大小、形态、早期结直肠癌的临床病理特征外，还能观察有无多发灶以及腺瘤早期癌或进展癌并存的情况等。
10．分子生物学诊断  随着分子生物学的迅速发展，基因诊断等将成为结直肠癌早期诊断的新的重要手段之一。目前认为结直肠癌是多基因、多步骤发生、发展性疾病，因此测定与结直肠癌发生密切相关的p53、ras、bcl-2、CD44、MMR等基因有助于早期结直肠癌的诊断。①p53∶p53基因的缺失或突变与结肠、直肠癌的发生密切相关p53基因的缺失率为50%～75%，提示从粪便中提取细胞检测基因可望成为筛选无出血早期结直肠癌的一种新手段。②ras：通过检测粪便脱落细胞DNA中突变Ki-ras基因，也可对结直肠癌作出早期诊断，为早期结直肠癌的诊断开辟了新的分子生物学途径。③bcl-2：癌组织中bcl-2基因重排在结直肠癌早期出现，随着病程演变，这种异常表现有增多趋势，因此检测粪便中脱落癌细胞的bcl-2基因也有助于结直肠癌的早期诊断。一种单基因的显性遗传性疾病，又称Lynch综合征，约占结直肠癌总数的15%～18%。研究表明，HNPCC家族中有MMR基因突变的成员到65岁时结肠、直肠癌发病率为68%～75%，因此早期发现HNPCC患者及其家系，对HNPCC家族成员进行检查，对发现早期结直肠癌有十分重要的意义。③作者认为端粒酶活性分析对结直肠癌的早期诊断具有重要意义。赵东兵等用TRAP法检测了37例结直肠癌，3例良性大肠疾病和20例相应癌旁上皮组织中的端粒酶活性。结果20例相应癌旁上皮组织和3例良性疾病组织中的端粒酶表达均为阴性，而结直肠癌组织中有94.6%(35/37)为端粒酶阳性。端粒酶有可能成为结直肠癌早期诊断的一种重要标志物。
11．组织病理学诊断  内窥镜检查对早期癌的确诊存在困难，需依靠组织学确诊。由于癌变仅一、二处癌灶，因而用部分活检来判断息肉性质有一定的局限性，钳取活检诊断阳性率有40%～60%，而且这种检查不能判断癌侵犯深度，因此主张对可疑早期癌的隆起型病变做深达肌层的全部切除，标本做连续的切片检查，以正确判断病变性质、细胞分化程度、浸润程度、淋巴管与血管内有无癌栓、切除端有无癌细胞残瘤等，为临床治疗提供可靠依据，对粘膜内癌也达到了治疗的目的。组织学类型以中、高分化腺癌居多，低分化腺癌较少，还有部分粘液癌、印戒细胞癌、未分化癌。部分早期结直肠癌可发生淋巴结转移，但转移的淋巴结体积较小，大约50%的阳性淋巴结直径为2～6mm，且阳性淋巴结的比例随肿瘤增大而增加。发生淋巴结转移的早期结直肠癌病人中，约半数有灶性分化差的肿瘤细胞，淋巴管侵犯者约占四分之一，而转移到肝和肺者较少。
二、治疗
     早期结直肠癌治疗包括内镜切除和手术。经内镜切除适用于小肿瘤，尤其是有蒂肿瘤。直径<3ｃｍ的粘膜内癌用内镜息肉切除被认为是决定性治疗。粘膜下浸润轻的病变(无脉管侵犯的Sm1a和Sm1b)也适合内镜切除。伴脉管侵犯的Sm1b以上的病变具有增加淋巴结转移的危险，所以应施行经典手术治疗(如前切除、Miles手术等)。　凹陷型(Ⅱa、Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc)和具有粘膜下层严重浸润(Sm2和Sm3)的直径>10mm的早期结直肠癌应行根治性手术切除。Kudo等推荐粘膜内癌、微小Ⅱc、直径≥5ｍｍ的Ⅱb和直径<3ｃｍ的Ⅱa、Ⅰp、Ⅰps、LST适应内镜切除，而直径>10mm的Ⅱc+Ⅱa和Ⅱa+Ⅱc应行根治手术。早期直肠癌的局部切除已积累了20年的经验。局部切除有3种径路：经肛门、经尾骨、经括约肌切除。局部切除是将完整的肿瘤连同其周围正常组织一并切除的一种手术方法。要达到切缘无肿瘤的局部切除的成功，病人选择相当重要，理想的是肿瘤直径<4cm，肿瘤占直肠周径<40%，肿瘤上缘距齿状线<8cm，而且直肠周围淋巴结无侵犯。大多作者优先选择经肛门或经尾骨径路切除小的直肠癌，从而避免经括约肌手术，因为后者可能导致肛门括约肌明显的功能不全，随后伴中度至严重的大便失禁。大多小的远端直肠癌能经肛径路行局部切除。早期直肠癌局部切除后的局部复发率为0～11%，5年生存率达90%以上。因此，局部切除对经选择的早期结直肠癌是足够的治疗，从而能取代经腹会阴切除(APR)，提高生存质量。大肠良性病变或早期癌肿的腹腔镜手术已显示了良好的作用，对早期癌同样能达到根治目的。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是早期结直肠癌的一种可供选择的治疗方法。经肛门内镜微手术(transanl endoscopic microsurgery，TEM)是治疗直肠和低位乙状结肠肿瘤的一种新技术，1984年德国Buess等首次报道。它不同于传统内镜手术和其他最小入路手术，该方法是先将生理盐水0.5-1ml注射于病灶所在粘膜下使之变形成半球形隆起，肿瘤位于隆起的顶部，然后在双钳道内镜下行电凝电切切除术。对于较大的病灶则需分片切除，对其残存边缘可热活钳电凝。该方法有以下几个特点：①可视图像是从体视光学双目镜获得的，视野深度大大改善，图像更加清晰，完全不同于从单目镜仪器或摄像机获得的图像。②通过一套特殊的仪器来完成手术。TEM系统主要部件包括特制的直肠镜和一套长柄器械以及配套装置。③器械插入和操作是在平行的平面上进行，不同于腹腔镜手术。④是一种能完成切开、止血、结扎、缝合的真正的微创手术。本手术适应于距肛缘6cm～20cm的腺瘤和早期癌甚或扩大到所有的Ｔ1期癌。1992年Buess等已用TEM治疗137例腺瘤和49例癌。49例癌中，位于直肠远端占18%，直肠中段占45%，直肠上段占31%，低位乙状结肠占6%；Ｔ1期癌占82%，Ｔ2期占14%，其余为Ｔ3期癌； 25例分化良好而无静脉或淋巴侵犯的Ｔ1病变中，仅1例复发。因此他们的结论是：TEM切除Ｔ1期癌是恰当的。日本学者工藤用该技术治疗了909例早期癌，其中696例粘膜癌有效、安全可靠、无严重并发症，但对于切除粘膜下浸润癌则有争议。对于早期结直肠癌和新生癌中的粘膜下癌可采用外科根治性手术治疗。1995年美国5个研究机构累积153例TEM，其中大约50%的病变超过了传统器械能及的范围。可见，TEM能切除传统方法不能接近的病变，从而扩大经肛门手术的范围。
     随着结直肠癌普查工作的开展和内镜检查的普及，对各种类型早期结直肠癌的发生发展、大体及组织学分类、病理组织学特点、生物学行为和预后有一定程度的认识，我国早期结直肠癌诊断病例逐渐增多。尽管如此，早期癌仍易漏检，特别是平坦型和凹陷型病变，因此，临床上需要积累确诊病例和分析新病例，进一步掌握早期结直肠癌的各种分类、内镜特征和内镜诊断方面的知识和技术，使早期结直肠癌得到早期诊断和治疗。

青年人结直肠癌治疗方法及后果－罗成华
青年人结直肠癌的治疗同中老年结直肠癌相同，以手术治疗为主。由于青年人结直肠癌具有位置低、恶性程度高、确诊时晚期病例所占比例较高与手术根治性切除率低的特点，因此，为提高青年结直肠癌的切除率，改善治疗效果，应特别强调综合治疗的重要性。
　　近年来，迅速发展的直肠腔内超声检查（EUS），可以观察癌肿侵犯直肠壁的深度，侵犯直肠周径的范围以及直肠淋巴结转移的情况，还可帮助判断直肠癌肿与膀胱、前列腺、子宫、阴道及骶骨等周围器官有无浸润，对直肠癌手术方式决定及治疗方案设计，有很大参考价值。据报告，直肠癌术前放疗可提高切除率10％-15％，降低局部复发率10％-15％，提高5年生存率10％-15％。我们主张对青年人结直肠癌病人应采取术前EUS检查，必要时可作CT和MRI，判定其临床分期，若为DukesA、B期则先采取手术+化疗+免疫治疗。术前放疗一般以前后两野对照，总量在45-50Gy之间。由于青年人结直肠癌肿瘤细胞倍增时间短，生长速度快，术前放疗以快速度放疗为宜。对青年人直肠癌手术治疗而言，由于青年人身体素质好，手术耐受性强，因此，可以适当扩大手术适应证，对于累及器官可行全部及部分切除。手术时不仅要清除上方淋巴结，还要清扫侧方淋巴结。文献报告有淋巴结，还要清扫侧方淋巴结。文献报告有淋巴转移直肠下段癌行侧方淋巴结。文献报告有淋巴转移直肠下段癌行侧方清扫，5年生存率为54.7％，局部复发率为14.3％；未行侧方淋巴清扫的5年生存率为40.2％，局部复发率33.6％，两者有显著的差异。术后的化疗宜采用门静脉属支插管化疗和全身化疗结合方法,也可采用腹腔灌注化疗,以期降低其复发及转移的机率,提高病人的生存期。
青年型结直肠癌预后的特点
　　青年人结直肠癌确诊时晚期的病人所占比例高。大量的文献资料报告其预后较差，但国内的5年生存率较欧美高，而中老年组却较欧美明显降低。欧美文献报告30岁以下青年人结直肠癌术后5年生存率大多在15％～20％。国内文献报告青年人结直肠癌手术切除率为40％～70％，根治性切除为35％～55％，根治性切除术后5年生存率为30％～65％。由于青年人结直肠癌具有的病理学特征，就决定了其预后低于中老年组。具体影响青年人结直肠癌预后因素有以下几方面。
（一）病期多属中晚期
　 青年人结直肠癌就诊时多属晚期，C、D期有病例所占的比例明显增高，手术根治的机率相对较低。综合国内文献资料，无淋巴结转移的A、B期患者5年生存率与中老年组相似，生存率均在80％～28％，老年组可达45％～65％。由于青年人结直肠癌病期晚，淋巴结转移邻近脏器的侵犯者居多，增加了治疗难度，虽应用综合治疗手段，总的青年人结直肠癌5年生存率为20％～30％，这比中老年人的5年生存率50％～65％为低。有淋巴结转移及其他脏器侵犯者的5年生存率也远低于无淋巴结转移者。
（二）组织学多属恶性程度较高类型
　　青年人结直肠癌由于其粘液癌和分化差的癌占的比例较大，侵犯浆膜和外膜者远高于中老年人，就表明其必然预后不良。一般认为粘液癌和分化差的癌多呈浸润性生长，以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙，具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力，容易发生远处转移。由于直肠壁内的淋巴网多存在于粘膜下层及浆膜下层，一旦侵犯浆膜，则侵及浆膜下层的淋巴网，发生转移的机会也将增多，使生存率降低。但对于那些病期较早的粘液腺癌，A、B期，无淋巴结转移及局部广泛浸润者，与分化较好癌的预后无显著差异，5年生存率可达80％以上。
（三）大体上多属浸润型
　青年人结直肠癌浸润所占的比率远高于中老年人，侵犯周径超过1／2周也明显多于中老年人，大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜，因此，青年结直肠癌的预后相对较差。
（四）肿瘤多在直肠偏低部位
　一般认为，距肛门愈远，预后愈好，腹膜返折以上的直肠癌预后比腹膜返折以下癌要好。而青年人结直肠癌中以直肠癌为多见，占其全部病例的70％－80％，腹膜返折以下癌又占直肠癌的80％以上，这种发生部位上的特点，增加了手术不易彻底，况且淋巴转移除向上转移途径外，还可向侧方及向下转移，静脉侵犯的机会又高于返折以上的直肠癌，故容易转移复发，预后相对较差。这一规律与中老年组相同。
（五）病程较长
自症状产生至治疗开始所经历的时间称为病程。一般而论，病程愈长，病灶发展愈严重，预后愈差。30岁以下结直肠癌病人，病程3个月内者5年生存率为37％；而病程3个月以上者5年生存率仅为25％。青年人结直肠癌的平均病程为6.5个月，大部分是由于误诊造成病程的延长，给肿瘤生长造成了时间上的条件，加之肿瘤细胞倍增时间短，造成病情发展迅速，使大部分青年人结直肠癌失去了最佳治疗时机。一般地讲，在有症状的病人中，病程短的病人预后比病程长的好。因此临床医师必须避免误诊，使病人能及时治疗。

晚期癌症的姑息性手术治疗
癌症病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响。某个脏器的组织细胞刚刚癌变时，人不会有不适的感觉，当癌肿以浸润、转移等形式发展到足以影响相应脏器的功能时，根据受累脏器的不同才会出现各种不适，即临床症状。即使如此，也会因为一些不适的感觉容易耐受，或经过简单的对症治疗即可缓解而不易引起重视。同时，人的内脏器官的定位感、疼痛感等都较迟钝也增加了癌组织发生、发展的隐蔽性。当受累的脏器的功能出现障碍，勉强能维持正常的生命活动时，临床症状才会比较明显，引起病人的重视而就诊。而当受累脏器的功能衰竭时，无法维持生命活动时，则机体死亡。所以，临床上收治的患癌病例多为进展期或晚期，早期癌因其对相应脏器的影响不大，不易产生症状而临床上相对较少。许多晚期或进展期的癌肿病例伴有广泛的或远处的转移，或因直接浸润邻近脏器而难以彻底根除癌肿，治疗过程中经常会涉及到姑息性治疗的问题。

随着社会经济的发展，生活水平的提高，人们对于妥善治疗晚期肿瘤病人的需求也在逐渐增长，许多以往放弃治疗或者采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治;同时，医学技术的进步也为晚期肿瘤的治疗开辟了许多新的途径，许多以往无法治疗的肿瘤，或者肿瘤引起的痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制。因此，晚期肿瘤病人的姑息性治疗越来越值得重视，怎样根据各种检查结果准确地评价不同部位的癌肿对机体的威胁，避免不合理的处置给病人带来的不利影响，使姑息性治疗更为合理，并逐渐走向规范化就成为临床肿瘤工作的重要任务。

姑息性手术(Palliative Care)是相对于根治性手术而言的，指能够减轻病人的症状却不能治愈基础疾病的治疗方法。包括姑息性肿瘤切除术和减状手术，前者指切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留;后者则根本不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状。实际上，无论是根治性手术，还是姑息性手术都是指施术者的主观行为，指手术本身。在临床实践中发现，即使主观上努力地实施了根治性手术，而在客观上却不一定都能够达到“根治”的效果，在一些晚期病例仍会出现癌残留。在胃癌的诊治中，对于胃癌根治术这种主观行为与术后所获得的客观结果都分别有明确的评价标准，日本的《胃癌处理规约》第11版中按手术清除的范围将胃癌根治术分为“R0~3(根0~根3)”等四种，同时，将手术的结果又分为治愈性、非治愈性等两大类，表示根治手术后是否还有癌残留，以此评价实施胃癌根治术所获得的客观结果。随着对癌的本质的认识的提高，以及对癌治疗的理解的深入，《胃癌处理规约》第13版中已将手术方式由根治范围改为清除范围：D0~3等四种;而将手术的结果由治愈程度改为根治程度：A、B、C三级，分别指手术切除的范围超过(A)或等于(B)或小于(C)癌浸润与转移的范围。虽然其中的C级手术结果与姑息性肿瘤切除术的本质相同，都是指手术后的癌残留，但两者的含义却略有不同，C级手术结果是指进行清除手术后的客观结果，而姑息性肿瘤切除术则是指手术治疗的主观行为与过程，通常是在预料到有癌残留的前提下策划手术方式，实施主观行为。合理的姑息性手术就是设计C级手术结果，使其利于病人的生存与生活。随着对肿瘤诊断水平的提高，临床上对于掌握癌肿浸润、转移规律以及对机体造成的危害的能力也不断在提高，使术前设计合理的姑息性手术方案成为可能。

癌具有自主生长的特性，脱离人体的正常调控，以浸润、转移的形式无限制地生长、发展。其结果，一方面不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱;另一方面，癌的浸润与转移使所累及的脏器的功能受到相应的损害，最终脏器功能衰竭，机体死亡。实际上，绝大多数患癌病人最终死亡的原因是受癌所累的脏器的功能衰竭。从这一点来看，与心、脑血管等疾病不同，癌对人体的危害多是间接的，先通过浸润、转移影响相应脏器的功能，进而威胁人的生命。一般来说，从癌细胞的出现到能够影响受累脏器的功能需要一定的时间，等到出现相应脏器的功能障碍，再到其功能衰竭、最终机体死亡还有一段时间。因此，当某一脏器受累比较突出，出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量的，这就是姑息性治疗。对癌的根治性治疗在于努力地从根本上消除癌对机体的直接与间接的影响，姑息性治疗则是通过解除癌肿对机体最致命的威胁为病人赢得生存时间与生活质量，其为病人所赢得的是最致命的威胁解除后到癌肿导致的下一个致命的威胁出现之前的那段时间，这是对肿瘤进行姑息性治疗的出发点。

合理地进行姑息性手术，首先应全面评估分布于体内的癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器的功能影响最大、对生命的威胁最大的主要病灶。一般来说，主要病灶就是癌肿的原发灶，因为原发灶生长的时间长，对所在脏器的功能影响最大。转移灶的出现一般晚于原发灶，待其生长到足以影响相应脏器的功能时尚需要一定的时间，对机体的影响多晚于原发灶。但有时转移灶也会因为对机体的影响较为突出而成为需要首先治疗的主要病灶。例如：①转移灶生长过快的癌肿，象胃的肝样腺癌非常容易出现肝转移，且在肝脏的生长也很快，其发展的结果就可能会出现肝转移癌的发展快于原发的胃癌;②多发的转移灶集中于某一脏器就容易影响该脏器功能，转移灶的数量越多，越是集中则对相应脏器的功能的影响就越大，就有可能先于原发灶威胁生命。例如伴有多发性肝转移的胃癌，若肝转移严重并影响肝功能，而作为原发灶的胃癌既无急性出血，又无明显梗阻，则此时肝转移癌就是对生命威胁最大的主要病灶;③转移灶出现在某个脏器的关键部位，也会直接影响脏器的功能而成为主要病灶。例如胃癌伴较严重的胆总管周围的淋巴结转移引起阻塞性黄疸，只要胃癌无完全性梗阻、急性出血等表现，阻塞性黄疸对生命的威胁就最为突出，对胃癌无论怎样处理都应着重解决阻塞性黄疸。等等。
进行姑息性治疗以后，病人的生存时间与生活质量取决于残留的、未经治疗的癌肿对重要脏器功能的影响，所以对于可能出现的残留癌肿的评估也是非常重要的。对残留的癌肿的评估应该包括：①残留癌肿的大小与数量，残留的癌肿越多则其生长的基数越大、发展得越快，对相应脏器的功能的影响出现得越快，对病人生命产生的威胁也就越早。②癌的恶性程度，恶性程度越高则残留癌肿生长得越快，对生命的威胁也就越大。③癌的转移与浸润的规律，除了癌固有的生物学特性所决定的转移规律外，对腹腔的癌肿还必须考虑初次手术后的粘连对癌肿进展方式的影响，即直接浸润增加、淋巴结转移的范围扩大、腹膜播种减少等[2]。对于残留癌肿容易向重要脏器转移的病例，在确定对主要病灶的治疗措施时应引起注意。④残留癌肿与重要脏器的距离与解剖关系也是非常重要的因素。应该说，癌组织与重要的脏器，或者是与重要脏器的关键部位的距离越远，则其生长到关键部位所需的时间越长，对相应脏器的功能的影响出现得也就越晚。两者间解剖上的联系，如连接两者间的韧带、粘连带等都可能成为癌组织直接浸润的“桥梁”，残留癌组织容易通过这些结构直接浸润到重要的脏器而影响其功能。⑤对残留癌肿是否具备有效的治疗或控制方法，对残留病灶的后续治疗或控制的效果越确切，则其对机体造成的威胁就越小。因此，从姑息性手术的出发点看，在可能出现的残留癌肿较大、恶性程度较高时就应该慎重实施姑息性手术，因其解除了癌肿对机体最致命的威胁以后，残留癌肿倍增的基数大、生长快，很快就会导致下一个致命的威胁出现，手术的意义不大。

合理地进行姑息性手术还必须充分考虑手术创伤对残留癌肿以及机体本身的影响。①切除部分肿瘤后，残留的癌肿会生长加速，这种现象被动物实验和临床研究所证实。动物实验表明，原发灶肿瘤切除后身体会产生一些促进肿瘤细胞增殖的物质，如生长刺激因子等;原发灶还会产生一些抑制血管生成的物质，如血管他丁(angiostatin)、内皮他丁(endostatin)等，切除原发灶后，残留的癌组织以及转移灶血管生成抑制因素减少，供应血管增多，加速了肿瘤生长。另外，手术创伤对肿瘤生长的微环境以及机体的抗肿瘤免疫都会产生复杂的影响，也促使残留癌组织及转移癌细胞从休眠状态转向增殖状态②创伤会刺激肿瘤加速生长。应该说，机体中能够促进组织愈合的因素同样会刺激肿瘤快速生长。肿瘤特异性生长因子(TSGF)就是早已引起人们关注的其中的一种因素，它能够特异性地促进肿瘤血管增生，促进肿瘤的快速生长。许多研究表明，随着创伤程度的增加，肿瘤特异性生长因子也明显增加。除此之外，还有生长因子等等。③手术创伤对机体的影响以及手术的并发症等潜在威胁都随着创伤的扩大而增加。④手术创伤对机体免疫力有一定的负面影响。⑤大范围地舍弃组织脏器后，病人术后的生活质量也会受到很大的影响。虽然手术是解除癌肿造成的致命威胁的必要手段，但手术创伤的扩大与机体荷癌量的减少并非一直都成正比，过度的手术创伤反而会影响到病人在有限的生存时间里的生活质量，甚至先于残留癌肿对病人的生存与生活质量构成威胁。因此，适当地掌握姑息性手术的创伤程度也是非常重要的。如以胰十二指肠切除术治疗直接浸润胰腺的晚期胃窦癌，若在手术切除范围以外还存在相当严重的转移灶，例如伴有多发性肝转移、或伴有一定程度的腹主动脉周围淋巴结转移等，就应该非常慎重地实施此术，因为在有限的生存时间里，病人很可能需要艰难地度过漫长的术后恢复期。过度地扩大手术范围、增加手术创伤给病人带来的益处并不多。对晚期癌肿病人进行姑息性手术的出发点在于解除癌肿对机体最致命的威胁，以赢得下一个致命威胁到来之前的那段时间与生活质量，最致命的威胁就是前述的主要病灶，下一个致命的威胁就是残留癌肿，而手术创伤既是解除致命威胁的必要手段，又能刺激残留癌肿生长，并给机体带来诸多的负面影响。在根治性手术，只需要考虑如何解除癌肿对机体的威胁和手术创伤对机体的影响，而在姑息性手术还必须在此基础上再考虑到残留癌肿对机体的威胁以及手术创伤对残留癌肿的影响。因此，合理地进行姑息性手术应该在手术实施以前较准确地评价手术切除部分癌肿给病人带来的益处、可能残留的癌肿给病人遗留下的影响、拟行手术对残留癌肿以及机体造成的影响，在三者之间努力将手术创伤调整到恰到好处，既解除最致命的威胁，又延迟下一个致命的威胁的出现，还要保证术后的生活质量，达到延长生存时间、提高生活质量的目的。

姑息性肿瘤切除术适合于主要病灶对机体威胁较突出，而残留癌肿暂时不会影响重要脏器功能、对机体不会造成威胁的病例。能够切除的一定是癌肿的主要部分、对生命威胁最大的部分癌肿;残留的一定是较少的部分，短期内不会威胁生命的部分，决不能“本末倒置”，给病人造成危害。残留的癌肿对机体的威胁越小，能够有效地治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大，其结果也就越接近根治性手术。同时，残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命的威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等。例如，以梗阻为主要症状的、伴有肺转移的乙状结肠癌，只要肺转移癌在近期内不影响呼吸功能，直接威胁生命的就是乙状结肠癌引起的梗阻，首先应该处理梗阻。如果乙状结肠癌不能切除则行结肠造口术，解除肠梗阻对病人生命的直接威胁;如果乙状结肠癌能够切除，则肺转移癌就成为其后威胁病人生命的主要病灶，对乙状结肠癌处理到何种程度仍取决于肺转移癌对机体的影响：若肺转移癌相对较严重，则对乙状结肠癌切除得过于彻底并无更多意义，只要在解除梗阻的同时去除了原发灶的主要部分，使其残留的部分对生命的威胁低于肺转移癌即可，过大的范围的切除徒增手术创伤等弊端，对机体无益;若肺转移癌对生命的影响很小，或单发而体积小，或距离支气管很远，或仍有再手术切除的机会等，则对于乙状结肠癌的切除就应该更彻底，目的是努力使与乙状结肠癌切除后可能出现的复发对机体的威胁低于肺转移癌，那么所进行的姑息性治疗也就更有意义。

如果主要病灶不能切除，或者术前评价癌肿对机体的威胁较大，尤其是恶性程度较高、残留癌肿较多时，即使主要病灶能够切除也不宜进行过于复杂的手术操作，否则在创伤的刺激下，残留癌肿很快就会导致下一个致命的威胁出现，失去治疗的意义。减瘤手术(Debulking operation)只适合于去除部分肿瘤为后续治疗创造条件，若无有效的后续治疗方法，单纯实施减瘤手术是很值得慎重的。在这种情况下，宜采取减状手术，对不能切除的胃窦癌进行胃空肠吻合术，对不能切除的升结肠癌进行回肠、横结肠侧侧吻合术等都是临床上经常采用的减状手术的术式。以最简单的方法、最小的手术创伤获取最确切的、最持久的效果是减状手术的治疗原则。随着科技的发展与进步，目前有许多新技术、新器械应用于临床，并取得了满意的效果，使以往复杂的减状手术简单化，更符合病人的利益，也使许多过去无法缓解的痛苦症状得以解除。如置放支架解除晚期食道癌的梗阻症状;以PEG(内镜下胃造口术)、PEJ(内镜下空肠造口术)不但可以解决头颈部、食道、胃的恶性肿瘤梗阻时的营养支持途径，还为对肿瘤进行放疗等奠定基础，解决放疗过程中出现的因患部水肿进食困难等问题。有时，同时或序贯性地采用简单而可靠的手段逐一解除癌肿对相应脏器的功能的影响，可以使病人存活更长的时间。如对于不能切除的胃窦癌伴有肝十二指肠韧带周围淋巴结转移、既有胆道梗阻又有消化道梗阻症状的病例，在进行PEJ术解除了消化道梗阻后，还可在内镜下放置胆总管支撑架解除胆道梗阻，此后病人的生存时间就取决于胃癌对其它的脏器的影响，或者是胃癌的其它的症状，出血、恶液质等。在恶性程度不高、进展速度不快的癌肿，这类方法还是能够在一定程度上延长生存时间、减轻病人痛苦、达到姑息治疗的目的。姑息性手术与控制性手术有共同之处，都有在主观上适当地控制手术范围的涵义。但其出发点却有所不同，控制性手术是因为机体或机体的某个脏器不堪承受创伤带来的负面影响或是暂时不具备进行确定性手术的条件，为了保全机体而控制手术创伤的强度，不使其超过机体所能承受的限度。原因在于病人本身的条件或当时的客观条件。姑息性手术控制切除的范围除了创伤对机体的影响外，更主要的是考虑创伤对残留癌肿的影响，以及残留癌肿对机体的影响。在一些特定的情况下两者也有交叉，如伴有重要脏器功能不全者或年老体衰者，无法耐受较大的根治手术时，根据病人的具体情况，在其脏器功能允许的前提下酌情选择姑息性手术，这种姑息性手术同时也属于控制性手术。

综上所述，对肿瘤进行姑息性治疗主要应该从三个方面综合评价，才能最后确定较为合理的治疗方案。即去除主要病灶给病人带来的益处，遗留的癌肿对病人的威胁，以及所采取的治疗措施对机体与残留癌肿的影响，等等。评价恰当，措施合理则对病人有利;而评价不当，措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人的死亡。

结肠癌的放疗方案
结肠癌的放疗方案主要有以下三种
1.根治性放疗：通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。
2．对症性放疗：以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。
3．放疗、手术综合治疗，有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。

结肠癌的术前放疗
        术前放疗具有下列优点，①癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而
        固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。③放射生物学的研究表明，
        在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。
　　   术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500～4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。

结肠癌的术后放疗
        术后放疗具有下列优点：①根据手术发现，在切除原发肿瘤后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，
        从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。②原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，
        有利于提高残留癌对放射线的效应。

结肠癌的放疗禁忌症有以下几种情况：
1．严重消瘦、贫血者。
2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。
3．严重感染或脓毒血症者。
4．局部已不能忍受再次放疗者。
5．白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。

结肠癌放疗的并发症有以下几种情况：
1．术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。
2．腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。
3．单纯性肛门炎(1％～2％)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小肠不完全梗阻(1％)。
4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱症和血尿(1．5％)等。
5．全血细胞减少。

结肠癌放疗的辅助治疗有以下几种方法：
1．对恶心呕吐者，酌予胃复安等药物治疗，顽固性呕吐者给枢复宁治疗。
2．对白细胞数下降者，给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。
3．华蟾素口服液10-20ml/次 一日三次，此为中成药，具有减轻放疗反应、保护肝肾功能、提高免疫力、
    改善食欲、升高白细胞等作用。
4．对皮肤反应者，一度反应时会阴部用滑石粉涂扑，二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。

奥曲肽治疗肠梗阻

奥曲肽在胃肠道肿瘤所致恶性肠梗阻治疗中的应用，

结论在常规治疗基础上加用生长抑素类似物奥曲肽能改善胃肠道肿瘤所致肠梗阻患者的临床症状,

降低中转手术率,改善患者生活质量。

结直肠癌术后不通气滴解决办法
术后腹气不通，很常见的一个症状，在腹部手术后很容易发生。

意见建议:
对于术后的这种情况，针灸的效果不错，尤其是温针灸，也就是针灸后将切成段的艾柱置于针柄上，基本上都能够一次见效，

也能够自己艾灸，常用的穴位有中脘，肚脐，天枢，气海，关元，足三里等，每个穴位25分钟以上，

灸的时候就能感觉到肚子咕咕叫，也就是胃肠开始蠕动的现象。

介入放射学
介入放射学是一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴边缘学科，涉及人体消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、心血管等多个系统疾病的诊断和治疗。它是在影像学方法的引导下采取经皮穿刺插管，对患者进行药物灌注、血管栓塞或扩张成形等“非外科手术”，从而诊断和治疗各种疾病。其在疾病诊疗方面具有微创性、可重复性强、定位准确、疗效高见效快、并发症发生率低、多种技术联合应用、简便易行等独有特点，这是传统的内、外科学不具备的，因此放射介入在现代医疗诊治领域已迅速确立其重要地位。

　　放射介入主要能治哪些病？

　　晚期肿瘤在过去是治疗的禁区，基本没有好的治疗方法，现在可以通过介入治疗，如化疗灌注、射频消融、放射性粒子植入进行局部治疗，甚至起到等同于根治手术的效果，达到延长生命改善生活质量的目的。晚期恶性腔道梗阻对于外科治疗来说，多数为无法根治的手术，即使能够勉强解除梗阻，但是术后创伤和并发症的出现，严重影响患者的生活质量，而介入治疗通过人体自然腔道引流或是支架植入，能够迅速缓解症状，不影响患者进一步治疗。

　　对于胰腺癌患者，通过CT引导下对胰腺肿瘤行靶向性125-碘粒子植入内照射治疗，能有效提高患者生活质量，部分延长了患者的生存时间。

　　对于肝癌、肺癌、肾癌、转移性骨肿瘤等晚期肿瘤患者，特别是部分有溶骨性转移性骨肿瘤的患者往往伴有持续性、药物不能缓解的定点疼痛，采用局部射频消融治疗局部溶骨性病灶，能部分有效改善患者的疼痛症状，使无法入睡的癌痛患者能安心睡觉。

　　对于部分胆总管恶性梗阻的患者，采用125-碘粒子和金属胆道内支架相结合的支架，把碘粒子置于金属内支架的外围，使其紧贴肿瘤组织，在其对梗阻性胆总管重新塑形的基础上行碘粒子的内照射治疗，不仅能使胆道梗阻情况得到缓解，也可以对肿瘤起到一定的内照射治疗作用。

　　放射介入治疗有哪些优势？

　　王忠敏教授以肝癌为例进行介绍，单个癌结节直径3厘米以内的肝癌为小肝癌，多极射频消融有效治疗直径可达5厘米，因此小肝癌可以行射频消融治疗。治疗时，需消融包括肝内肿瘤及周围0.5-1.0厘米的肝组织，以确保完全消融肿瘤。它治疗小肝癌效果确切，甚至可达到根治的目的。大肿瘤和多中心肿瘤亦可同时进行多针多点治疗，具有安全、创伤小、见效快、恢复快、不需开腹等优点。对于不能手术的晚期肝癌患者，可以采用TACE(经导管肝动脉化疗栓塞术)作为临床治疗肝细胞癌的一种重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。

　　介入治疗对病人的日常生活会造成哪些影响？

　　王忠敏教授认为，一般来说介入治疗后对患者日常生活影响不大，有些血管介入手术后，在静脉（动脉）内植入支架可能终身需要口服抗凝药物，一些通过非血管介入治疗的患者，植入肠道或者食管支架，早期需进食流质食物，一周后缓慢进食半流质食物。

　　医生会在介入治疗术前与患者及家属详细介绍手术的必要性和手术的方法，以及术前准备工作和术后可能出现的反应。由于介入治疗系微创手术，多在患者清醒状态下进行，所以不要太过紧张，术中如有任何不适，及时和手术医生沟通。术后患者要谨遵医嘱，如注意引流管引流情况，何时进食，可以吃哪些食物等。如有其他不适可及时和医生联系。

　　哪些患者适合放射介入治疗？

　　放射介入不仅运用于年老不适宜手术的患者，同样也适用于年轻、身体基础条件较好的患者。对于一些消化道及泌尿道等腔道梗阻的已失去手术治疗机会的患者，介入治疗几乎已成为唯一的治疗手段，支架的植入可以明显缓解梗阻。特别是对于一些肠道粘连性梗阻的患者，小肠营养管的植入，可以减轻肠腔的压力，减轻肠壁的水肿，使肠道减压，解除梗阻，避免了手术。王忠敏教授强调，在介入治疗的过程中，病人要淡化肿瘤，把它看作一种“慢性疾病”，带瘤生存，与疾病“和平共处”，保持良好的心态，坚持健康生活。

黄芩汤有助减轻化疗副作用
经过研究，科学家发现一种由四味中草药构成的配方能增强结肠癌患者的化疗疗效，这个在中国被称为黄芩汤的配方包括芍药、大枣、甘草以及黄芩。该配方是大约1800年前由中国的中医发现的。
　　黄芩（三两） 甘草（炙） 芍药（各二两） 大枣（十二枚） 配方：黄芩27克，白芍、甘草各16克，加大枣12枚。水煎。
     这个在中国被称为黄芩汤的配方在早前试验中被证明能有效减轻化疗的某些副作用，包括腹泻、恶心、呕吐等症状。它似乎还有助于增强结肠癌的治疗疗效：对患肿瘤动物的试验已经证明，与单独使用化疗相比，用化疗药物配合中草药治疗能够使肠细胞更快地修复。
     这种被科学家命名为PHY906的草药配方有可能取得突破进入美国主流疗法的行列，这对应用于传统民间医学的以植物为主的药品来说非常罕见。由耶鲁大学（Yale University）肿瘤研究专家郑永齐领导的科研小组正计划开始第二阶段的临床试验，以研究PHY906对结肠癌患者的疗效，该小组的部分科研资金由美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）提供。
     许多传统药物都来自最初从植物中发现的各种化学试剂。在四味草药配成的黄芩汤方剂中，科学家目前已鉴定出62种活性化学成分，这些成分显然需要共同作用才能起效。

英国癌痛治疗经验分享
玛丽·法伦（Marie Fallon）教授是英国著名的姑息和止痛治疗专家，她参与并主持编写了多部姑息治疗专著和治疗指南，其中包括欧洲姑息治疗委员会（EAPC）发布的《癌痛的阿片类药物镇痛指南》及2011年由欧洲姑息治疗研究合作组（EPCRC）组织撰写的更新版《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》（本报于2012年5月17日摘要刊登）。最近，Marie Fallon教授应邀访华，在杭州、上海和北京作了三场关于癌痛治疗进展的学术报告。报告内容丰富，结合实际病例，言简意赅地介绍了发达国家，特别是英国对癌痛治疗的最新认识和处理经验。现将报告中的内容整理成文，供我国关注癌痛治疗的同道们参考借鉴。



不必忧虑阿片类药物止痛的安全性



阿片类药物应用的最大剂量须根据具体患者对副反应的耐受情况而定，如果疼痛控制不满意，只要患者耐受，就可以增加阿片类药物的剂量。除此之外，还有以下两种情况需考虑。



1.患者疼痛控制不好，出现严重的不能耐受的副反应。这时可能要考虑阿片类药物的转换。因为患者对药物的反应性和耐受性存在很大的个体差异。



2. 对于慢性癌痛患者，往往需要长时间阿片类药物的治疗，一般逐渐滴定。长时间使用阿片类药物可能会出现一些副反应，主要有便秘、恶心呕吐和一过性过度镇静。一过性过度镇静常见于初次使用阿片类药物者，或因为药物剂量增加太快。虽然过度镇静是暂时的，但患者可能因此导致镇痛药物不足，疼痛控制不满意。鉴于副作用可耐受，应增加药物剂量。

难治性轻中度癌痛可用强阿片类药物镇痛



病例介绍



70岁，男性，诊断为右侧肺上沟瘤，正进行姑息性放疗。查体可见右侧锁上区饱满。与左手相比，右手肌肉萎缩，伴水肿及颜色改变，右手指甲和皮肤营养情况不良。右侧肩部有持续性疼痛，右上肢放射痛、右手麻木。患者因放疗右肩臂痛、睡眠受限、体重减轻、纳差等前来复诊。当时用药情况为：可待因/对乙酰氨基酚（30/500 mg），2片，Qid，每剂40分钟内起效，持续1小时；辛伐他汀20 mg， Qn；阿司匹林75 mg，Qd；呋塞米40 mg，Qd。每天均使用通便药。



Q1：如何处理该患者的疼痛?



1.更换为第三阶梯强阿片类药物；



2.增加现有阿片类药物（可待因）的使用剂量；



3. 更换为第三阶梯用药并联合使用辅助镇痛药；



4.单纯增加辅助镇痛药；



5. 单纯增加非类固醇类解热镇痛药。



首次治疗分析讨论



选择方案1，口服即释羟考酮5 mg，q4h，同时在出现爆发痛时按需给予即释羟考酮片5 mg。



近年来的研究认为，传统的三阶梯或许应修改为二阶梯。因为弱阿片类药物的止痛效果受到了很多质疑。在某些研究中，弱阿片类与非阿片类镇痛药在止痛效果上并没有差异。有研究提出，针对中度疼痛，可选择小剂量的强阿片类药物取代弱阿片类药物。



我们在《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》中提出三个新观点：①二阶梯药物的弱化，对于难控制的轻度和中度疼痛，可以使用强阿片类药物镇痛；②吗啡不再是强阿片类药物的唯一首选，研究证实吗啡、羟考酮、氢吗啡酮在止痛效果上并无差异，均可以作为强阿片类药物镇痛的首选药物；③以前我们使用即释型药物滴定，但研究证明即释型和缓释型阿片类药物都可用于滴定，两者同样有效。



后续治疗



在予以即释羟考酮1周后疼痛改善，剧痛程度VAS评分由10分下降至7分；平均疼痛程度由6分下降到3分，无副反应。但疼痛并未完全缓解，仍有右肩部阵发性自发放射痛伴右手持续性针刺样麻木感，导致睡眠差，情绪低落，此时患者并无阿片类药物副反应。



Q2：下一步又如何处理？



1.增加即释羟考酮用量；



2.转换为吗啡缓释片；



3.加用加巴喷丁/普瑞巴林；



4. 加用度洛西汀；



5. 增加即释羟考酮用量并加用辅助药。



再次治疗讨论



研究表明，神经病理性疼痛时可增加抗抑郁和抗惊厥药物作为辅助镇痛药，镇痛效果良好。我们将治疗方案调整为：①增加即释羟考酮剂量至10 mg；②按需给予即释羟考酮至10 mg，处理爆发痛；③ 给予度洛西汀30 mg/d。



患者1周后疼痛缓解。度洛西汀抑制了神经病理性放射痛，不再需要治疗爆发痛药物。疼痛控制稳定时把药物转换为羟考酮缓释片30 mg，Q12h，并按需给予即释型羟考酮，每次10 mg处理爆发痛。患者感觉舒适，食欲睡眠改善。


阿片药物耐受者需要个体化选择用药



病例介绍



病史 38岁，女性，诊断为右侧椎旁肌肉瘤。对阿片类药物耐受。影像学检查示右侧椎旁肌明显占位性病变。因无法忍受的疼痛转诊至肿瘤中心，治疗以舒适为目的。



病情评估 持续性钝痛烧灼感合并间断放射痛/锐痛；最痛评分9/10分，平均疼痛评分6/10分，判断为混合性痛。当时用药情况为：①缓释羟考酮片200 mg，Q12h；②普瑞巴林300 mg，Q12h；③布洛芬400 mg，Q8h；④需要时予以通便药；⑤度洛西汀100 mg Qd；⑥使用即释型羟考酮30 mg×6处理爆发痛，即30分钟后起效，持续3小时。



治疗



增加羟考酮缓释片剂量至300 mg，处理爆发痛时将即释型羟考酮剂量增加至50 mg 。患者疼痛缓解，但3个月后再次出现严重的腰部放射痛。患者要求尝试局部治疗，局部应用5%利多卡因贴剂后疼痛没有改善；后改为8%辣椒素贴剂，疼痛显著改善。与此同时，继续使用羟考酮缓释片、普瑞巴林、度洛西汀等药物。



治疗讨论



使用辅助镇痛药物有助于某些顽固性疼痛，但药物的选择需要根据患者疼痛的性质及合并症决定，目前并没有证据证实哪种药物对哪种特殊疾病或患者肯定有效，而是应更多地关注哪种辅助药物最为有效，以及如何针对不同的个体选择正确疗法。



临床上有很多肿瘤治疗相关性疼痛，如与外科治疗相关的乳房切除术后疼痛综合征等；还有肿瘤药物治疗相关疼痛，如化疗造成的痛性周围神经病变等；还有与肿瘤相关的神经病理性疼痛。对上述不同状况的疼痛，治疗原则为：①个体化，因人而异；②观察疗效，判断疼痛的程度和性质；③注意药物的副反应；④循序渐进，尝试两种不同的一线治疗方案后再尝试二线治疗。



推荐两种比较新的阿片类药物:①羟考酮和纳洛酮的复合制剂，在发挥羟考酮镇痛作用同时，可以很好地缓解和预防其带来的便秘；②他喷他多，同时具有阿片类作用和神经病理性疼痛镇痛作用。

使用NMDA拮抗剂处理中枢敏化



病例介绍



病史 男性结肠低分化癌患者，影像资料示肿瘤已侵犯腰骶神经丛。患者术后4年就诊，主诉腰骶部疼痛，CT示7 cm×5 cm 肿物位于膀胱后壁与直肠右前壁间，诊断为结肠癌复发，无法切除。患者接受治疗后复查CT发现肿物持续增大，因难以控制的疼痛转诊至我院。



病情评估 严重的腰骶神经丛病变，有明显触摸痛、痛觉过敏、过度及麻木。据此，我们认为患者存在中枢敏化。中枢敏化是神经内N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体活化的结果。



患者情绪乐观稳定，营养良好，其疼痛严重程度 > 疼痛痛苦感，自诉治疗目标是继续工作、打高尔夫。当时用药包括：①曲马多400 mg/d；②双氯芬酸150 mg/d；③加巴喷丁1800 mg/d；④视情况再决定是否化疗。



治疗



使用NMDA 拮抗剂（氯胺酮45 mg）；停用曲马多，调整吗啡缓释片为30 mg逐渐滴定至90 mg，Bid。疼痛得到良好控制，但出现不能耐受的副反应，转换为羟考酮缓释片，从60 mg，Bid开始滴定，最后稳定在70 mg，疼痛控制满意且没有不能耐受的副反应。与此同时，调整加巴喷丁至3600 mg/d，以治疗神经病理性疼痛。10天后，患者疼痛评分由10分降至1分。



6个月后，患者又出现中枢敏化前来就诊，再次给予氯胺酮治疗2周后，疼痛再次被控制。



治疗讨论



疼痛由多种因素影响，有时口服药物治疗无法控制，可以通过椎管穿刺置管给予阿片类药物、盐酸可乐定和局麻药，使疼痛得到控制。[5920401]



文中用药频率缩写：Qid：一天四次；Qn：每晚一次；Qd：一天一次；qNh：每N小时一次；Bid：一天两次。